《休克的分类及诊疗思路》

1、临汾市中心医院 重症医学科 郭云霞 休克的分类及诊断思路 休克的定义 休克的血流动力学分型 休克的诊断思路几分型流程 休克时存在氧输送不足和或细胞氧利用障碍 的危及生命的急性循环衰竭。 休克的本质：不充足的氧利用 静脉回流 容量血管 静脉容量 血管张力 CO 心脏功能 RV收缩功能 心室相互作用 LV收缩功能 心包 LV舒张功能 瓣膜功能 组织灌注 低血容 量休克 分布性 休克 心源性 休克 梗阻性 休克 循环容量 丢失 血管收缩 舒张功能 障碍 泵功能衰 竭 血流的主 要通路受 阻 l循环容量丢失-外源性丢失、内源性丢失 l病因： 失血：消化道出血、外伤、手术、动脉瘤破裂 失液：直接液体丢失

2、：腹泻、呕吐、脱水、中 暑等；液体分布至第三间隙：肠梗阻、胰腺炎、 肝硬化等。 l血管收缩舒张节功能异常 l病因 系统性炎症反应综合征 过敏反应 神经源性 内分泌相关疾病 复苏后综合征 l泵功能衰竭 l病因： 心肌：心肌梗死、心肌病、心肌抑制； 心律失常：房颤、室颤、传导阻滞、心动过速 机械性异常：瓣膜（包括瓣膜、乳头肌、腱 索）、室缺、心房粘液瘤。 l血流的主要通路受阻 l病因： 心内梗阻：肺动脉栓塞、心脏瓣膜狭窄、主动 脉夹层动脉瘤 心外梗阻：急性心包填塞、张力性气胸/血胸、 膈疝。 迅速第一时 间找到治疗 的方向 动态监测、 评估治疗的 效果 . l各类型休克始动因素不同，血流动力学表现

3、不 同 l休克分型的主要意义是第一时间明确治疗方向 l各种休克因休克严重和复苏不及时都可因外周 血管麻痹，出现分布性因素 是否休克 组织灌注不足的表现 病史及临床表现 如何分型 根据血流动力学分型 休克 心率增 快 皮肤花 斑 尿量减 少 少数表 现为血 压升高 肢端湿 冷 躁动不 安 呼吸急 促 脉细 微循环 灌注不 足 早期器官 功能障碍 肌钙 蛋白 血糖 胆红素 肌酐 酶学生 化 凝血因子 血小板 乳酸 老年患者/免疫力 功能低下 *严重感染 *体温不高 *白细胞数不高 不典型 原发病 不典型心肌梗死 *呼吸困难、晕厥、昏 迷、腹痛、恶心、呕 吐等为主要表现 *无心前区疼痛及典型 的心电

4、图表现 不典型 原发病 l休克早期诊断是影响预后的关键 l不是所有的休克都合并血压下降 l要注意不典型情况下的隐匿性休克，是否存在 组织灌注不足（三个窗口）和乳酸的评价是休 克早期诊断的重点 结合重症超声表现 前负荷评定 流量评定 l直接测量心输出量 Picco、S-G导管、心脏超声多普勒等 l组织灌注指标： SVO2/ScVO2 、动静脉二氧化碳分压差 （Gap） 判断流量是否足够 l流量正常或者增高，考虑分布性休克 l流量减低则进行前负荷评价 l静态前负荷指标 CVP、PAWP、GEDI、下腔静脉内经等 l功能性血流动力学指标 PPV、SVV、下腔静脉呼吸变异率、被动抬 腿实验、容量负荷试

5、验等 乳酸 CVP 容量负荷试 验 “ 容量复苏金三角“ l前负荷评价低考虑低血容量休克可能 l前负荷评价高，考虑心源性或梗阻性休克可能 分布性休克表现：心肌收缩功能正常或增强， 心室腔大小基本正常（舒张期正常、收缩期缩 小） 低血容量性休克表现：心肌收缩力增强，心室 腔缩小（舒张期、收缩期均变小），可表现为 乳头肌亲吻征；下腔静脉直径小。 心源性休克表现：心强增大，心肌收缩力下降 （弥漫性或节段性），下腔静脉增宽。 梗阻性休克表现：1、急性大面积肺栓塞表现： 2、急性心包填塞表现；3、瓣膜形态上明确毁 损，如二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣重度狭窄等； 4、有流出道梗阻表现。 分类分类前负荷前负荷 CVP 泵功能泵功能 CO 后负荷后负荷 SVRI 组织灌注组织灌注 Scvo2 低血容量性休克 分布性休克 / 心源性休克 梗阻性休克 病史 一对血气 乳酸 超声 l心输出量、血管张力、循环容量是休克始动的三大 因素 l休克的分型意义是第一时间明确治疗方向 l要注意休克早期“three wi