中国房颤专家共识(20210304121843)

1、心房颤动诊疗的中国专家共识 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快 速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则 的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制； 也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制 的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persist ent AF）及永久性房颤（permanent AF）。 阵发性房

2、颤：指持续时间 7d的房颤，一般 24 h，多为自限性。 持续性房颤：指持续时间7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复 律。 永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（rece nt on set）或新近发现 （recent discovered ）房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前 是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵 发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 图1房颤的发作形式。1，持续时间 7d的房颤，一般 24 h

3、 ； 2，持续时间一般在 7天以上； 3，复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证。 多种疾病和诱发因素可以导致房颤（见表1）。孤立性房颤是指年龄小于60岁，没有（找不到） 临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预 后较好。但随着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于 这一类别。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。 二、房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为 0.4 %1.0 %。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁 的人群患病率较低，而 80岁以上的人群可高达 8

4、%。40岁以下者房颤的发病率为 0.1 %/年，8 0岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2 % /年和1.5 % /年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比， 房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5% /年，是无房颤者的 27倍。若考虑短暂脑缺血发作（ TIA ）和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为 7%/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与 非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，5059 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为

5、1.5 %，而8089岁者则升高到23.5 %。男性患者栓 塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能I级的患者（NYHA分级），房颤 的发生率5%,随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能W级的患者中，有近一半患者 发生房颤。合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者。 在心室率持续性增快的患者中，房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来 扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。 二、我国房颤的流行病学特点 根据我国的资料，中国房颤的患病率约为0.61 %，估计我国目前约有1000万房颤患者。其中1 /3为阵发

6、性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房 颤所占比例分别为 12.9 %、65.2 %和21.9 %。中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相 关因素中，老年为 58.1 %，高血压病40.3 %、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1 %、风湿性瓣膜病 23.9 %。风湿性瓣膜病导致的房颤在中国仍占有相当的比例。 房颤的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中 国因房颤而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口的老龄化，房颤的负担无疑会越来越重。 我国房颤患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70岁的非瓣膜病房颤

7、患者中，缺血 性脑卒中的发生率为5.3 %，与欧美国家相似（4%6%）。住院患者房颤的脑卒中患病率达2 4.8 %，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.9 %。 目前国内应用华法林抗凝的实际情况与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很 低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率 高和抗凝药物的四低”（使用华法林抗凝的知晓率低、应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低、 应用华法林抗凝的INR监测率和达标率低），是中国房颤患者的特点。 四、房颤的临床表现、诊断与初步评价 1 临床症状 房颤的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困

8、难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。房颤患 者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等 多种因素有关。永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何 症状，有些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。 2 病史和体格检查 房颤的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对房 颤患者的初次评估包括判断房颤的类型，明确原因，寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，以 及以前诊治的情况。 如评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查 发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉

9、搏短绌常提示存在房颤。 3心电图表现 房颤时心电图表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率大多不规 整。 房颤患者发生长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、 睡 眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起 长RR间期。所以普通心电图上岀现长RR间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻 滞。患者在清醒状态下房颤持续发作期间岀现频发RR间期3.0 s，同时伴有与长 RR间期相 关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。房颤时如果出现 慢而规则的 RR间期，常提示房室阻滞、室

10、性或交界性心律。 4 心脏超声和 X线胸片检查 在初步评估中，所有房颤患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，并除 外瓣膜病、心肌病和心包疾病。评估左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方 案。经食道超声检查可发现左房内的血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。 5 运动试验 怀疑心肌缺血的患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持 续或永久性房颤患者在活动时的室率控制情况。 五、治疗 （一）治疗原则 1 .目标 房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律 （节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复

11、或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在 一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定 成功，需要采取另一种方法。 但无论是室率控制还是节律控制， 必须高度关注患者的血栓栓塞风 险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。 2 节律控制和室率控制的选择 应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下 因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2 ）症状的严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4） 年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。 在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需

12、要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。房颤持续一 段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。认识到这 一点的意义是，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。根据AFFIRM （T he Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，房颤进行心律控制的 随访研究）等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状，无需考虑恢复窦性 心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。 （1 ）目标 对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室

13、率控制，之后的目标是恢复窦 性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控 制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性 心律。老年人可选用室率控制改善症状。 （2 ）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响 与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。 对大多数存在血栓栓塞的危险因素的患者而言，无论采取何种策略，也无论在就诊时是否为房颤， 都推荐采用长期的抗凝治疗。 从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能 是目前应用的抗心律失常药物的效果欠

14、佳。目前认为，基础心脏病病变轻、 年轻的有症状的房颤 患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。 （3 ）下列房颤患者推荐采用室率控制： 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者； 对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者； 对于老龄（大于 65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55m m）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。 2 药物和非药物治疗房颤的选择 药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的首选治疗方法，射频消 融适用于药

15、物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重的阵发性房颤患者；对于无器质性心脏 病的持续性或永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小 规模的随机临床试验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但是 否能够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内的条件，现阶段房颤导管消 融治疗的参考适应证宜为：年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林(80325mg )或华法林 (INR : 2.03.0 )。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80325mg的阿司匹林 预防脑卒中。建议置换金

16、属瓣膜的房颤患者维持INR在2.5之上。年龄小于 60岁、没有心脏疾 病或任一种血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。 房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。 3 .特殊情况下的抗凝治疗 (1 )转复窦性心律： 房颤持续时间超过 48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4 周抗凝(INR : 2.03.0 )。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者(如心绞 痛、心肌梗死、休克或肺水肿)，应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48 小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量 (8 0iu/kg

17、)后持续静注维持量(18iu/kg?h )，调整剂量使活化部分凝血酶原时间(APTT)延长至 正常对照的1.52倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗( INR : 2.03.0 )至少4周。皮下 注射低分子肝素的证据有限。 (2 )心房扑动进行转复：应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗。 (3 )接受手术或其他有创诊疗：没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致 岀血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术 期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。在围手术期新发生 房颤的患者抗凝方法同上。 (4 )房颤伴急性心肌梗

18、死：持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至 正常对照的1.52倍，除非存在禁忌证。 (5 )房颤伴甲状腺毒症：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR : 2.03.0)，同房颤伴其他 卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。 (6 )肥厚性心肌病伴房颤：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR : 2.03.0)，同房颤伴高 危险因素的患者。 (7 ) 75岁以上岀血风险高的患者：建议口服华法林抗凝维持INR1.62.5预防血栓栓塞。 (8 )介入诊疗：进行经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者，术前需停用华法林，预防外周动脉 穿刺部位的岀血，术后尽

19、早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术 后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷(75mg )和华法林(INR : 2.03.0 )，根据情况可以 临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致岀血风险增加。氯吡格雷的疗程 根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至 少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独 应用抗凝治疗。 (9 )在应用华法林维持 INR在2.03.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，可选择增加华 法林的剂量，维持 INR在3.03.5之间。 (10 )妊娠：

20、除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根 据妊娠的时期。妊娠的前 3个月和最后1个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使APT T延长1.52倍，或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素，使注射后 6小时的APTT延 长1.5倍。也可应用低分子肝素抗凝，但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第 4个月可应用华法林。 3 华法林的应用和监测方法 (1 )华法林的起始剂量 2.53 mg/d，起效时间24 d, 57 d达治疗高峰。 (2 )在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测 2次，共 12周。稳定后，每月复查 1次

21、。 (3 )华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于 3.0，则减 少华法林的剂量。 (4 )华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于3.0时岀血 风险增加，低于 2.0时栓塞危险性增加。 (5)华法林剂量每次增减的幅度一般在1.5mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法 林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控 制INR在治疗范围内。 (6 )高INR的治疗策略 有三种方法可降低INR :停用华法林、使用维生素K1和输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。 INRV5.0时，临床上无

22、明显岀血，不需快速使INR下降，可将华法林减量或停服12次， 并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。 INR在5.09.0之间，临床上无明显岀血和高危岀血倾向，可停用华法林12次，INR达 到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者的岀血风险高，在停用华法林的 同时口服维生素 K1 ( 12.5mg )。 急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服25mg的维生素K1，INR将在24小时内降 低。 INR9.0但临床上没有明显岀血，可口服25mg的维生素K1，必要时重复使用。 严重岀血或华法林 20.0时，可根据情况静脉应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原浓 缩物缓慢静

23、脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。 威胁生命的严重岀血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维 生素K1 10mg，必要时重复使用。 (7)抗凝治疗出血的高危因素 抗凝治疗时岀血的危险程度主要和抗凝强度有关。此外，还与潜在的临床疾病(包括胃肠道岀血 史、肾功能不全、脑卒中、贫血)、高龄和同时服用其他药物(如阿司匹林、非甾体抗炎药、损 害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜的药物或其他影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物)有关。 老年人应用华法林容易发生岀血，因此应从小剂量开始。 (四)房颤的转复 如甲状腺功能亢进、感染、电 48小时的患者复律时血栓栓塞的 对于房颤伴较快心室率

24、、症状重、 则应尽早或紧急电复律。电复 对于持续性房颤患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者, 解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。房颤持续超过 危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。 1 复律方法的选择 药物或电击都可实现复律。应根据病情和房颤持续时间来选择。 血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者, 律必须与R波同步，起始能量 100J，如复律失败，可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐 先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或麻醉。 没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。 2药物复律 房颤发

25、作后7天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的房颤患者在2448小 时内自行转复。超过 7天的房颤很少自行转复，药物转复的效果也较差。有些药物的起效时间 较长，开始治疗可能在几天后才能转复。 普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗 帕酮（600mg ）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且患者 没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。 在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可 能有害，不建议应用。临床常用药物转复的药

26、物见表4。 3 复律后维持窦性心律 无论是阵发性还是持续性房颤， 大多数房颤在复律成功后都会复发。 因而，通常需要应用抗心律 失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等。在选择抗心律失 常药物前，应寻找加重房颤的可逆性因素。 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。在 选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有维持窦性心律的抗心 律失常药物，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物 应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等对脏器的毒性反应 相对较

27、低。Ic类药物用于有器质性心脏病的患者时，致心律失常作用的发生率较高，其发生率 及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关。I类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心 室肥厚情况下使用。不推荐窦房结和房室结功能异常的患者应用抗心律失常药物。尽管应用抗心 律失常药物，但仍岀现的较为少见而且症状轻微的房颤发作视为药物预防有效。 应用时普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1:1下传的可能性，发生心房扑动时 导致室率非常快，此时可与B阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合 应用。 若经过药物治疗无效或岀现严重不良反应的患者，可选择射频消融治疗（见图2）。对于同时具 备起搏治疗适应证的房颤患者（如快慢综合征），基于心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方 面优于基于心室的起搏。 五、房颤的一级预防 目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ ARB）、他汀类药 物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发。在临床上，由于很多房颤患者合并有其 他危险因素，如高血压、高脂血症等，因此，对于这些患者，联合应用ACEI和他汀类等药物是 一种较好的选择。 六、特殊情况下房颤