型糖尿病和肥胖

1、What？Why？How？ 我们要解决的三个问题 2型糖尿病与肥胖之间存在什么样的联系？ 为什么存在这种联系？ 如何应对肥胖合并2型糖尿病？ 第一部分 What？ 2型糖尿病的患者大多数伴有肥胖 往往伴有肥胖 脂肪分布向腹部集中 通过改善生活方式或减肥可以使病情减轻 或预防发病 起病隐蔽，可以没有明显症状 很多患者在诊断时已经合并并发症 往往伴有胰岛素抵抗 认识2型糖尿病与肥胖 Prevalence Definition and classification 超重/肥胖如何诊断？ 肥胖和2型糖尿病的流行 病密切相关 肥胖是人类文明的副产物 Seidell. JC, et al.British

2、Journal of Nutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8. 2型糖尿病与体重增加（超重/肥胖）密切相关 随着生活水平提高肥胖、 糖尿病患病率较前明显上 升 随着体重指数（BMI）升 高，2型糖尿病发病风险 明显增加 全球糖尿病患病人数将由 1995年的1.35亿人上升至 2025年的3亿人 亚洲国家（包括我国）糖 尿病患病人数上升更为显 著 控制体重及糖尿病管理均 为亟待解决的问题 Seidell. JC, et al. Obesity, insulin resistance and diabetes-a worldwide epidemic. British J

3、ournal of Nutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8. 全球正面临着肥胖危机 世界 超重的人口近10亿 肥胖4亿7千多万 每年至少有260万人因此而死亡 The 11th Intemational Congress on obesity. 2010 Yang W et al.N E J Med,2010 http:/ 1.The 11th Intemational Congress on obesity. 2010 2.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice. 时间 1995年2000年2005年20

4、10年 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 受累人数(单位 10亿) 2015年 2015年超重人口将达到23亿 2015年肥胖人口将达到7亿 糖尿病的流行病学现状 Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from WHO.int 5 Nov. 2009. Combined by Lokal_Profil. Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693702 无数据 82.5 25.0M 39.7M 59% 10.4M 19.7M 88% 13.6M 26.9M

5、98% 38.2M 44.2M 16% 18.2M 35.9M 97% 1.1M 1.7M 59% 81.8M 156.1M 91% 全球患病人数: 2003: 1.89 亿 2025: 3.24 亿 72% 全球范围内能量摄入增多- 1961年 1961年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,253.9 千卡/人/天 无数据 3600 （千卡/人/天) Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined

6、by Lokal_Profil 全球范围内能量摄入增多- (2001-2003)年 2001-2003年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,800 千卡/人/天 （千卡/人/天) Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined by Lokal_Profil 无数据 3600 随着肥胖的流行糖尿病的患病率也明显增加-美国成人数据 肥胖肥胖 (BMI 30 kg/m2) 19942000 No Data

7、 14.0% 14.0%17.9% 18.0%21.9% 22.0%25.9% 26.0% CDCs Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at /diabetes/statistics 糖尿病糖尿病 19942000 No Data 9.0% 2010 2010 中国的肥胖现状和未来不容忽视 超重人口2亿1 卫生部最新数据： 肥胖患者1.2亿2 中国成人腹型肥胖的 患病人数为2.59亿3 青少年： 祖国的花朵 未来肥胖的生力军？ 1.

8、中华内分泌学会肥胖学组.中国成人肥胖症专家共识,.中华内分泌代谢杂志2011;27(9):711-7. 2. http:/ 3. CDS2010http:/ 中国的糖尿病患病率一路走高 中华医学会糖尿病分会 2007.6-2008.5 中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22 年份 患病率（%） 认识2型糖尿病与肥胖 Prevalence Definition and classification 超重/肥胖如何诊断？ 肥胖和2型糖尿病的流行 病密切相关 如何判断是否超重或肥胖？ 由BMI判断超重/肥胖的标准 WHO标准 BMI(kg/m2)分级 102c

9、m 女性 88cm 腰臀比（腰围/臀围） 男性 0.9 女性 0.85 欧洲 腰围 男性 94cm 女性 80cm 腰臀比（腰围/臀围） 男性 0.9 女性 0.85 腹型肥胖也叫做：向心性肥胖/中心性肥胖 或苹果型肥胖，多见于男性 /wiki/Classification_of_obesity 注：梨形肥胖多见于女性，脂肪主要分布在臀部和大腿周 中国人群肥胖切点下调 BMI和腰围较低时相关疾病风险已经升高 中国腹型肥胖诊断切点 男性 85cm 女性 80cm 中国成人超重和肥胖症预防与控制指南 风险 相关疾病指： 高血压、糖尿病、 血脂异常和 危险

10、因素聚集 风险 Why？ 第二部分 肥胖是2型糖尿病最为常见的危险因素 2型糖尿病 家族史 非高加索人种 肥胖 尤其向心性肥胖 吸烟，酗酒 等不良生活方式 1.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice. 肥胖是导致2型糖尿病的主要因素 肥胖危险因素（%） 1.Wolf AM, Colditz GA. Obes Res.1998 Mar;6(2):97-106 2.James PT,et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004 Feb;11(1):3-8. 3.Gareth williams, et

11、 al. Obesity:science to pratice. Wolf 32 (Suppl. 3):313. 肥胖是胰岛素抵抗和细胞功能缺陷的 共同危险因素 淀粉样沉积 高血糖 （糖毒性） 体力活动少，体能差 年龄增长 怀孕 青春期 吸烟 感染 药品如 糖皮质激素 内分泌紊乱如 库欣综合征 多因素遗传 宫内发育迟缓 肥胖 高FFA（脂毒性） 甘油三酯沉积 内质网应激 Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice. 腹内脂肪越多，胰岛素抵抗越严重 中心腹部脂肪百分含量 胰岛素敏感性（mol/min/kg瘦体重） Goldstein,BJ

12、.Am J Cardiol 2002;90(suppl):3G10G 肥胖致细胞功能障碍的可能机制 游离脂肪酸葡萄糖 内质网应激 胰淀素多肽 错误折叠 淀粉样沉积 三酰甘油 沉积 iNOS激活 一氧化碳和 过氧化硝酸盐 细胞凋亡 细胞分泌 胰岛素分泌胰淀素合成 危害等级逐步加重 Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice. 第三部分 How？ 体重增加 2型糖尿病患者体重增加会升高 并发症和死亡风险 体重每增加5kg，冠心病风险增加30%，卒中风险增加11%、心血管风险增加13%、 全因死亡风险增加27% BMI每增加1kg/m2，致死

13、和非致死冠心病风险增加13% 体重增加引起肥胖，增加胰岛素抵抗 体重增加影响患者依从性和生活质量 P. McEwan1, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2010; 12: 431436. . Pi-Sunyer FX, et al. Postgrad Med . 2009; 121(5): 94107. K.Eeg-Olofsson.J et al. Diabetologia 2009;52:65-73. Silvio E, et al Diabetes Care, published online April 19, 2012. “不可承受

14、 生命之重” 肥胖2型糖尿病的治疗原则兼顾降糖和减重 积极生活方式干预(所有糖尿病治疗指南一致推荐为基础治疗手段) 饮食干预1 合理控制总热量摄入； 平衡膳食，各种营养物质摄入均衡； 称重饮食，定时定量进餐； 少量多餐，每日36餐。 戒烟限酒 运动干预1 根据年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动 每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右 运动时保持脉率(次/分钟)=170-年龄 选用不增加体重或能减重的降糖药 1.2010 CDS 中国糖尿病防治指南 体 重 不同降糖药物对体重具有完全不同的影响 引起体重增加的传统药物： 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类 胰岛素 D

15、M Nathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30. Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46. Inzucchi SE.JAMA 2002;287(3):360-372. Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2006;31(2):133-147. 药物举例： 磺脲类： 格列本脲 - 格列吡嗪 - 格列齐 特 - 格列美脲 格列奈类： 瑞格列奈/那格列奈 噻唑烷二酮类药物： 吡格列酮/罗格列酮 胰岛素 短效（人常规）；超短效（赖 脯、门冬、赖谷）；速效（人NPH、 地特）；长效（甘精）；预混（

16、几 种类型） 不同降糖药物对体重具有完全不同的影响 体 重 不引起体重增加的药物： DPP-4抑制剂 药物举例： 西格列汀 - 维格列汀 - 沙格列汀 - 利拉列汀-阿格列汀 不同降糖药物对体重具有完全不同的影响 体重体重 可可减轻体重减轻体重传统药物传统药物 二甲双胍二甲双胍 新药新药 GLP-RA 药物举例： 二甲双胍 阿卡波糖 100mg GLP-1RA -艾塞那肽 BID -艾塞那肽 QW -利拉鲁肽QD UKPDS: 12年内胰岛素治疗体重增加达8 kg UKPDS研究： 胰岛素和磺脲治疗会造成体重增加 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Gr

17、oup. Lancet. 1998;352:854-65. 格列本脲 (n=277) 随机后的时间（年） 胰岛素 (n=409) 二甲双胍 (n=342) 体重变化 (Kg) 0 1 5 036912 8 7 6 4 3 2 传统综合治疗 (n=411); 饮食控制后，如果FPG 15 mmol/L，加用磺脲类、胰岛素或二甲双胍 胰岛素治疗 (n=409) 格列本脲治疗 (n=277) 二甲双胍治疗 (n=342) ADOPT: 5年内TZD治疗体重增加 达4.8 Kg 治疗差异性 (95% CI) 罗格列酮 与二甲双胍相比较 6.9 (6.3 to 7.4); P0.001 罗格列酮 与格列

18、本脲相比较, 2.5 (2.0 to 3.1); P0.001 年度斜率 (95% CI) 罗格列酮, 0.7 (0.6 to 0.8) 二甲双胍, -0.3 (-0.4 to -0.2)* 格列本脲, -0.2 (-0.3 to 0.0)* ADOPT研究： TZD和磺脲治疗会造成体重增加 Kahn SE, et al (ADOPT). N Engl J Med. 2006;355:2427-43. 随机后的时间（年） 012345 5.0 系统分析： 胰岛素、磺脲及TZD具有明显增重副作用 不同降糖药物治疗后体重变化（Kg） Nichols GA,et al. Diabetes Obes

19、Metab.2007 Jan;9(1):96-102. (n=3665) (n=4125) (n=1587) (n=169) 1.8 3.9 -2.4 降糖治疗对体重影响的机制 分解代谢降低 尿糖的减少（热量储存） 低血糖后防卫性进食 通过胰岛素（内源性或外源性）抑制脂肪分解 通过胰岛素（内源性或外源性）促进脂肪生成 脂肪细胞分化(PPAR受体激动剂) 水肿 Fonseca V.Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 42S48S. 胰岛素导致体重增加的机制 能量储存 血糖控制后，尿糖减少，能量得以储存，体重增加 抑制脂肪分解，促进脂肪生成，抑制蛋白分解 防卫性进食增加

20、为避免下一餐前低血糖，患者常需加餐，总热量摄取增多 一项研究表明：1型糖尿病患者使用胰岛素强化治疗2个月后 日平均血糖：14.8下降到7.7mmol/L，HbA1c从12.9下降到9.6% 尿糖从428降到39mmol/d 日能量消耗下降5%，体重增加2.6kg 1.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice. 2.David RJ, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 9, 2007, 799812 促泌剂（磺脲类/格列奈类）导致体重增加的机制 尿糖减少，能量储存 增加食欲 刺激胰岛素，通

21、过上述胰岛素途径使体重增加 TZD导致体重增加的机制 能量储存降糖，尿糖减少 皮下脂肪增多 但内脏脂肪减少 促进脂肪 生成 TZD增重 机制 水钠储留 Fonseca V.Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 42S48S. 肾脏集合管钠 排泄减少 二甲双胍减重机制 激活AMPK，促进脂肪酸氧化，减少脂肪合成，减少内 脏脂肪 改善胰岛素抵抗，降低胰岛素水平 可能通过促进脑内5-羟色胺的合成进而抑制食欲 童南伟等.中华内科杂志.2013,12；52(12)：1079-1081. 阿卡波糖减轻体重可能的机制 增加益生菌、双歧杆 菌含量，降低炎症， 改善胰岛素抵抗 改善胰岛素

22、抵抗； 节约内源性胰岛素 分泌 改善糖脂等代谢紊乱 阿卡波糖 减轻体重 延缓肠道对碳水化合物的吸收， 刺激L细胞分泌GLP-1 胃肠道内环境相关 代谢相关 March 研究 ：阿卡波糖 vs. 二甲双胍 阿卡波糖显著降低中国新诊断T2DM患者体重达2.52kg Yang WY,et al. The Lancet Diabetes 2(1):46-55. P=0.0054 至基线的体重变化(kg) 基线(kg)70.170.770.170.7 P=0.0194 GLP-1受体激动剂减重机制 促进饱感 降低食欲 细胞: 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 肝脏: 胰高糖素水平下降 减少肝糖输出 细胞: 减

23、少餐后胰高糖素分泌 胃: 帮助调节胃排空 Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169. 总结： 合理使用降糖药，打破肥胖与T2DM的恶性循环 肥胖T2DM

24、 胰岛素抵抗 细胞功能受损 部分降糖药会 引起体重增加 GLP-1RA 二甲双胍 阿卡波糖100mg 肥胖是人类文明的副产物 Seidell. JC, et al.British Journal of Nutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8. 全球范围内能量摄入增多- (2001-2003)年 2001-2003年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,800 千卡/人/天 （千卡/人/天) Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined by Lokal_Profil 无数据 3600 中国的肥胖现状和未来不容忽