外科学笔记：颈肩痛和腰腿痛

1、颈肩痛和腰腿痛颈椎退行性疾病颈椎病颈椎管狭窄症颈椎间盘突出症颈椎后纵韧带骨化颈椎功能单位:两个相邻椎骨的椎体,两个关节突关节,两个钩椎关节和椎间盘颈椎病指颈椎间盘退行性变,及其继发性改变所致的脊髓,神经,血管损害的临床综合症发病机制:颈椎间盘退行性变椎间隙狭窄,关节囊/韧带松弛椎体.关节突关节,钩椎关节增生;前/后纵韧带/黄韧带/项韧带钙化脊髓,神经,血管受压颈椎病分型及临床表现神经根型:占60%-70%神经根性症状:致压物压迫脊神经根或被动牵拉,表现为与受累神经一致的神经干性痛.好发于C4/5,C5/6,C6/7,表现为颈肩痛,前臂桡侧痛,手的桡侧三指痛,上肢无力,手指不灵活,神经根牵拉试验

2、/Eaton试验阳性,压头试验/Spurling试验阳性,表现为诱发根性疼痛颈项痛:因脊神经根被膜上的窦椎神经末梢受到刺激鉴别诊断:(诊断靠影像学和EMG) 1.肩周炎:颈椎病人不会影响肩关节的活动 2.腕管综合征:正中神经受压,行上肢肌电图检查 3.胸廓出口综合症:X光显示颈肋/锁骨与第一肋间隙狭窄 4.肘关节压迫综合症:尺神经受压,爪形手多发生于C5/C6和C6/C7脊髓型:最严重的一种类型根据脊髓受压部位,锥体束受压,或血供障碍而产生不同的症状,如四肢麻木,乏力,持物不稳,精细活动不能,走路踩棉花感,四肢感觉障碍,肌力减退,腱反射亢进,Hoffmann征(+),Babinski征(+),

3、瘫痪,大小便失禁影像学显示脊髓受压水肿变性分型 1.中央型/上肢症状为主型:锥体束深部邻近中央关出现被累及,先出现上肢症状,以后出现下肢症状 2.周围型/下肢症状为主型:锥体束表现受累,先出现下肢症状,当进一步发展累及锥体束深部,则出现上肢症状,但症状严重度仍以下肢为重 3.前中央血管型/四肢症状型:脊髓前中央动脉受累,上下肢同时出现症状鉴别诊断:颈椎骨折/脱位压迫脊髓;颈椎结核/肿瘤压迫脊髓,后纵韧带骨化,肌萎缩侧索硬化症,脊髓空洞症椎动脉型 横突孔狭窄/钩椎关节增生椎动脉狭窄/痉挛颅内供血不全 临床表现:头痛头晕,耳鸣,听力,视力障碍,突发性眩晕,猝倒等;同时伴有植物神经症状,如心慌,心悸

4、,心律紊乱,胃肠功能减退等 鉴别诊断:Meniere综合症,眼肌疾患交感型 中年妇女较多,与长期低头伏案工作有关.主观症状多而客观症状少 表现为反射性交感神经症状 1.交感神经兴奋:头痛,头晕,视物模糊,耳鸣,心律不齐,血压增高 2.交感神经抑制:头晕,视物不清,心动过缓,血压下降 鉴别诊断:心血管疾病食管受压型混合型颈椎病的治疗:神经根型,交感型,椎动脉型多采用保守治疗;脊髓型多采用手术治疗颈椎管狭窄症指发育性/蜕变因素造成颈椎管解剖结构骨性/纤维性退变,引起一个/多个平面管腔狭窄,导致脊髓血液循环障碍,脊髓及神经根压迫症状.分类发育性颈椎管狭窄 椎弓根发育过短 椎管矢状径较正常小退变性颈椎

5、管狭窄 椎间盘,韧带,关节囊退变 椎体后缘骨质增生 黄韧带肥厚临床表现感觉障碍:麻木,过敏/疼痛,束带感运动障碍:四肢无力,不灵活,走路踩棉花感大小便障碍,肌肉萎缩,肌力,肌张力,腱反射亢进,Hoffmann征(+)鉴别诊断:颈椎病(颈椎病狭窄部位主要位于椎间盘和椎体后上下缘处)治疗:颈椎后路手术减压,颈椎管扩大成形术颈椎间盘突出症在颈椎间盘退变的基础上,因一定的外力作用导致纤维环和后纵韧带破裂,髓核突出压迫脊髓和神经根产生相应的症状临床表现:以压迫颈神经根症状多见,如上肢及手部剧烈疼痛,麻木,Hoffmann征(+);若累及脊髓,可有脊髓受压症状,如肢体麻木,无力,步态不稳,腱反射亢进,Ba

6、binski征(+)治疗:非手术治疗(牵引,理疗)无效时或症状加重疼痛严重时,应行颈椎前路手术,椎间盘切除+椎间融合术;椎间盘置换颈椎后纵韧带骨化(椎管狭窄征的一个特殊类型)指颈椎后纵韧带异常增殖并骨化所致椎管容积减小,出现脊髓神经受压症状腰椎间盘突出症指由于腰椎间盘退变,纤维环破裂,髓核突出而刺激或压迫神经根,马尾神经所表现的一种临床综合症,是腰腿痛最常见的原因注意:椎间盘无血管供应,其结构破坏无愈合能力!疼痛的机制:机械压迫:是腰背痛,坐骨神经痛的主要原因.牵张的神经根损伤神经根炎症水肿神经内张力,神经功能障碍化学性神经根炎:神经根无束膜化学屏障,突出变性髓核对神经根的化学刺激激活感受器自

7、身免疫学说:髓核是体内最大的无血管的封闭组织,髓核突出,多糖蛋白成为抗原,产生自身免疫反应神经根缺血/淤血后纵韧带中的窦椎神经牵拉病理分型膨隆型:纤维环完整突出型:纤维环破裂脱出游离型:髓核组织进入椎管内突出位置分型中央型:双侧根性放射痛+二便功能障碍旁中央型:一侧根性放射痛+马尾症状侧方型:一侧根性放射痛极外侧型:高一节段的一侧根性症状临床表现:腰痛和坐骨神经痛马尾综合征:中央型腰椎间盘突出下腹部痛或股前痛:L1-L4神经根受累麻木:突出物刺激本体感觉和触觉纤维间歇性跛行:老年人伴有椎管狭窄者明显肌肉瘫痪:L4神经根-伸膝乏力;L5神经根-踝,足趾不能背伸;S1神经根-跖屈乏力临床体征脊柱外

8、形:腰椎前突减小/后突/侧突压痛点:多在病变间隙的棘突旁,部分患者腰背部压痛而无放射痛腰椎运动:各方向活动度减低肌肉萎缩与肌力改变感觉减退腱反射改变特殊体征直腿抬高试验(+)健侧抬高试验(+)直腿抬高加强实验(+)仰卧挺腹试验(+)股神经牵拉试验(+)屈颈试验(+)检查:影像学检查很重要!鉴别诊断:纤维组织炎/关节突关节综合症/腰椎结核/腰椎肿瘤/腰椎滑脱治疗:非手术治疗:卧床休息,牵引,推拿,按摩,硬膜外类固醇注射手术治疗适应症 病史超过半年,经严格保守治疗无效,或虽有效,但经常复发且疼痛较重者 首次发作疼痛剧烈,尤以下肢症状为主 出现单根神经麻痹或马尾受压麻痹的症状和体征 病史较长,严重影响工作生活 病史不典型,CT/MRI/造影证实椎间盘对神经/硬膜囊有明显严重压迫 并有椎管狭窄手术方法 后路经椎板间髓核切除术 前路经腹膜后椎间盘切除术 微创手术 1.经皮穿刺腰椎间盘切吸术 2.窥镜手术,用特殊椎间盘镜器械经侧路/后路椎间盘切除术 3.显微要逐渐盘切除术 腰椎内固定植骨融合:合并腰椎不稳定/退行性滑脱 人工椎间盘置换腰椎管狭窄症临床表