外科ICU中心ARDSMODS救治分析

1、外科ICU中心ARDS/MO08-10-11 16:08:00 编辑：studa20作者：刘传兰，耿智隆，张世范，范瑞芳，万东君，罗淑平【摘要】目的：回顾性分析救治ARDS/MODS基础资料，探讨中度高原地区患者诊治策略.方法：将1996/2007间收入ICU中心的688例危重急症 病例按统一标准筛选出符合 ARDS/MODS 7例，根据ICU专业建设不同年份分为 初建期 1996/2000( A组，n=21),中期 2001-01/2004-06 ( B 组，n=22),近期 2004-07/2007-11( C组，n=28)，3组均按高海拔地区 ARDS/MOD评分系统相关指标参数进行统计

2、，比较 3组入住ICU的APACHE,MODS分、住ICU时间、 上机时间和结果结果：三个不同时期MOD多脏器指标参数、APACHI&分、 MOD总分评估差异不明显(P0.05),但住ICU时间、带机时间C组明显短于 A组(P0.05)，死亡率明显低于 A组和B组(P0.05). But the mea n in terval time from the diag no sis of ARDS/MODS to recei ving the treatme nt of mecha ni cal ven tilati on in surgical ICU and the mean mechanic

3、al ventilation time in group C were significant shorter than those in group A (P0.05),and the mortality rate in group C was markedly lower than that in group A and B (P0.05). CONCLUSION: Payi ng atte ntion to multiorgan fun ctio n monitoring and multiorgan dysfunction scoring and early use of mecha

4、ni cal ven tilator support are all importa nt strategies for the patie nts with MODS.【Keywords】 respiratory distress syndrome,adult; multipte organ failure; respiraion,artificial;altitude;treatment outcome0 引言多脏器功能障碍综合征 （multiorgan dysfunction syndrome,MODS） 是急危 重病中的热点和难点，近年来虽然基础理论研究和临床应用研究进展很快，但 MO

5、D的病死率仍还未获得突破性进展，建立评分系统，开展动态化地评分和早 期防治，可能是遏制病情发展，降低急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）/MODS 发病率和死亡率的主要措施 . 本文就影响疗效 的原因对我院11年外科ICU（ SICU收治的ARDS/MODS 7例进行初步分析.1 对象和方法1.1 对象 1996/2007入住SICU中心病例874（男772,女102） 例，年龄1584（平均51.2）岁.根据不同年份分为初建期1996/2000 （A组， n=21）,中期 2001-01/2004-06 （B 组，n=22）

6、,近期 2004-07/2007-11（C 组， n=28）.符合高海拔地区ARDS/MOD评分诊断标准1-2 199例，占SICU 22.8%，剔除非成年病例和资料不全病例后剩余71（男 52，女 19）例，年龄 2384（平均 49.2） 岁,纳入统计分析 . 3 组原发病源于创伤类含严重多发伤、颅脑 伤、危重症外科手术 （未将烧伤列入 ） 、休克、心肺复苏后；感染类含重症急性 胰腺炎、化脓性胆道感染、急性腹膜炎、肠梗阻和少数感染加重型COP，D 肺炎等，病因病种均以外科病例为主， 3组病因大体近似 . 但按不同年份的 ARDS/MOD发病率分布，A组占同期ICU病例的18.8%, B组1

7、2.1%, C组 7.1%; B,C组的年龄均数与A组比虽有差异，但无统计学意义.PaO2/FiO2B,C两组分别为153,113.8 （ P0.05），但结合SaO2分析，B组可能与FiO2偏 低有关，SaO2 A,B两组分别为90.6,84.9 （P0.05, 表 1）.表1 外科ICU患者三个阶段MOD各参数比较（略）aP0.05 vs C ; bP0.001 vs A.1.2 方法 多脏器功能指标和治疗过程中的多项干预因素均结合课 题组的调查表，计有心血管功能指标收缩压SBP应用心血管活性程度（CVAD，肺功（PaO2/FiO2）并参考SaO2评估，脑（GCS标准评分）3,肾 （Scr

8、），肝（Tbil），血液（PLT），胃肠（蠕动功能，消化道出血量），代谢（血钠和 血糖）以及外科危重病感染综合评分（SSS），APACHE评分，MOD总分评估等. 治疗过程中的干预仅提取入 SICU时间（h）和从发病到上呼吸机时间（带机）时间 两个变量 .统计学处理：数据以xs表示，组间比较用方差分析及 LSD-t检验.P0.05 认为差异有统计学意义2 结果2.1发病至入ICU时间及上机时间A组均系由普通病房或急救室转入者，由发病至转入SICU进行生命监护和上机相隔时间平均 21.7 h,B组平 均为16.7 h,C 组为3.8 h. A 组带机时间平均7.0 d，B组4.3 d，C组5.8

9、 d，3组死于ARDS/MOD依次为38.1%, 36.3%, 21.4%. A组上机时多处在严重 呼衰或心肺复苏后的紧急被动状态，带机最长为33 d，平均7 d，C组则大部按照课题组设计，半随机化按标准方案上机，上机时间早于A组和B组，三者相比差异显著,A vs B,P=0.03; B vs C,P=0.003; C vs A,P=0.016.A 组：5 a 收治危重病急诊112例，发生ARDS/MODS 2例，发病率18.8%,死亡8例 (38.1%) ; B组：3 a收治危重病急诊182例，发生ARDS/MODS 2例，发病率 12.1%，死亡8例(36.3%) ; C组：3 a收治危重

10、病急诊394例，发生ARDS/MODS 28例，发病率7.11%，死亡6例(21.4%).2.2通气模式A组以持续气道正压为主，B组以同步间歇强制通气为主，C组采用压力控制通气加上灵活调节呼吸末正压达到适当的氧合，气道平台压不超过30 cmH2O为主.通气策略三组有差别(表2).表2 外科ICU患者通气策略及血气分析的比较(略)aP0.05, bP0.01 vs C. 括弧内为平均值.3 讨论ARDS/MOD是临床常见的急危重病,也是ICU患者的主要死亡原因之一.在 中度高原地区其病理生理特点是迅速发展为极严重的低氧血症.近年来虽然在 救治呼衰方面取得一定疗效，但救治 MODS勺效果尚无实质性

11、突破，虽然救治的 关键在于原发病及病因的治疗，但及时纠正严重缺氧，赢得治疗基础的宝贵时 间尤显重要.建立ARDS/MOD评分诊断系统，以评分系统为切入点，在低氧血 症开始前早期治疗是降低死亡率的重要手段.从我院所处的位置(海拔1500 1600 m)正是动脉氧分压逐渐接近氧解离曲线“ S陡坡部位，氧合氧离的剧烈 波动恰好给低氧血症提供了一早期警告信号，为早期治疗提供了重要契机.总结我院SICU 11年收治的71例ARDS/MOD治疗结果表明，影响疗效的主 要原因是： 诊断标准不统一、转入专业性ICU时间和使用呼吸机不及时、通气 策略有差异，其中早期治疗是一个关键因素.A组多习惯于传统的诊断认识

12、，C 组则明显倾向于对ARDS/MOD动态化评分诊断和早期治疗1-2 ;在通气策略 上, A组习惯于传统的通气策略，C组明显地改变为高海拔地区可允许性 PaO2,SaO2和 PaCO冰平的通气策略3; A组被迫性延迟进入ICU的病例较 多，而C组进入ICU和上机时间明显早于A,B组.由于A组收治的大多是外科 普通病房或抢救室救治困难无效，被动转入 SICU的病例，3组时间跨度较大， 诊断治疗技术条件变化多，可能是影响结局的综合原因.早期的通气模式、吸气压力、潮气量设置多以理想的 PaO2,SaO2为前提，带机时间最长33 d，上机超过5d的病例均有呼吸机相关性肺炎发生.与此形成对照的C组收治的

13、病例 基本是按照课题组设计的创伤、感染、危重急症手术3类，可满足MOD评分标准早期进入ICU病例3;入ICU时间平均3.8 h ( PvO.01),通气模式通气 策略也有较多概念上的转变.特别在如何评估高原地区PaO2与 SaO2的“理想 水平”及其与 FiO2,VT 设置上均有较大调整，因而带机时间也有相应缩短，平 均为5.8 d ，没有发现与呼吸机相关的肺炎并发症 . 结果 28例中有 6例(21.4%) 死于 MODS.综上所述， A,B,C 三组病死率所以出现差异，主要与诊断标准、上机适应 症不统一有关，我们认为低氧血症是上机的一个主要标志，本地区氧合指数(PaO2/FiO2)w 17

14、0 mmHg,SaO2 85是启动通气治疗的主要依据.C组多是按 照这一方案进行并取得了较大的治疗效果 . 凭籍评分系统，加强早期诊断和机 械通气治疗是降低死亡率的关键 4 . 连续性血气监测是指导呼吸机正常运作 的基本操作，熟练识辨各种参数的关联性变化、特别是中度高原地区低氧血症 及其酸碱的变异是使用好呼吸机的重要环节.因为本地区正常人PaCO2匀值为 34 mmHg pH均值为7.43，已有微弱的呼碱倾向，因而在评估酸碱变化时应将 这种高原环境中的血气变化考虑进去 5 .【参考文献】1 张世范,刘惠萍,罗晓红,等. 高海拔地区多脏器功能障碍综合评 分诊断标准(中华高原医学分会推荐标准2005兰州会议)J.中国危重病急 救医学,2006,18(2):65-68.2 张世范,刘 毅,高 伟,等. 高海拔地区多脏器功能障碍综合评分诊断 标准J .中华急诊医学杂志，2006,15:232-235.3 张世范,张德海,高 炜,等. 多脏器功能障碍评分系统 :3 个评分标准 预测多器官功能障碍综合征结局关联性和准确性的比较和评估 J . 中国危重 病急救医学 ,2005,17(6):346-352.4 姚咏明,刘 峰,