内经学习内容第五讲

1、薂第五讲 太阳里证蒁蓄水证芈 【原文】太阳病，发汗後，大汗出，胃中乾，爆躁不得眠，欲得饮水者，少少袇舆饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）芄【词解】芀胃中干：病机概念。指津液受损，胃中津液不足。莇少少与饮之：每次给予少量水饮用，寓少量多次饮水之意。羄消渴：指口渴而大量饮水的症状，并非内科杂病中的消渴病。螂【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。聿蒇 【阐释】 本条讨论了太阳病发汗后形成的两种变化， 可分为二段理解。 从“太阳病”莅至“令胃气和则愈”为第一段，从“若脉浮”至“五苓散主之”为第二段。蒄 太阳表证， 辛温发汗， 乃正确治法。 然其使用当遵循第 12 条桂枝

2、汤的煎服及调护法。肂若汗不如法而致汗出过多，则疾病可能产生以下两种变化。一是汗后外邪虽解，但因大汗薇损伤津液，导致胃中津液一时不足，则口微渴，乃弦外之音。胃不和则卧不安，因此烦躁不螆得眠。此胃津不足，燥热甚轻之证，欲滋其燥，只宜少量频饮，使津液渐复，胃气调和， 则不药而愈。二是发汗后，仍见脉浮，身有微热等症，此为太阳表邪虽经发汗，尚有部分羁 留于表。 同时，外邪随太阳经脉人里， 影响膀胱气化功能， 水道失调， 邪与水结而成蓄水证。 膀胱气化失职，则小便不利；津液不能上承！贝n温欲饮水。因津不上承为气化不利所致， 虽大量饮水亦无助于气化布达，而口渴仍不能除，故为“消渴” 。本证外有表邪不解，内有

3、 水蓄膀胱，属表里同病，故用五苓散化气行水，兼以解表。羂 本条将太阳病发汗后，大汗出形成的两种不同情况的口渴并列讨论，具有辨证以求病袁机之意。 其证一为津液不足而胃津受损，欲得饮水； 一为气化不行而水蓄膀胱， 口渴多饮。蚇前者当少少与饮之，以滋其燥，后者应化气以利水，二者病机不同，不可混淆。膇【治法】 化气行水，兼以解表。蚄 【方药】五苓散方蚀 猪苓 十八铢，去皮 泽泻 一雨六铢 白术 十八铢 茯苓 十八铢 桂枝 半两 ， 去皮螇 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。薈【词解】1.5 1.8g 。肁白饮：指米汤。蚂方寸匕：为古代量取药末的一种器具。一方寸匕约折

4、合为螇【方义】本方用药五味，以苓为主，共为散剂，故名五苓散。方中猪苓、泽泻渗湿利水； 茯苓、白术健脾利水；桂枝通阳化气，兼以解表，共奏化气行水，通里达表之功。方虽为表 里同治之剂，但其主治重点在于化气行水，而不必拘于表证之有无。螄 本方制成散剂，取其迅速发散，易发挥药效之意，临床亦可改为汤剂。以米汤调散服袃用，即服桂枝汤后啜粥之意。 药后多饮暖水， 助药力以行津液而散表邪。 汗出则玄府通畅， 利水则气化通行，表里气机俱畅，蓄水得除，故日： “汗出愈”。蒁【临床应用】 五苓散为通阳化气行水之方，古今临床应用恒多。 伤寒论中治疗以口 渴、小便不利为主症的蓄水证和寒湿霍乱偏表之证， 金匮要略痰饮咳嗽

5、病篇用以治疗下 焦水逆引起脐下悸、 吐涎沫而颠眩之症。 黄疸病篇则用本方加茵陈，名日茵陈五苓散， 治疗 湿热郁蒸而湿胜的黄疸。 医说、直指方、温病条辨中亦有应用。现代临床运用则更 加广泛，几乎涉及各个系统，其运用规律大要如下：其一，本方有化气行水和解表之双重功 效，故水气不行兼风寒在表者， 可酌情用之， 如风寒表证而兼小便不利， 发热恶寒， 吐泻等； 其二， 虽然本方功能重在化气行水， 然多健脾化湿之品， 故中焦湿盛， 升降反常甚或累及下 焦诸病，亦可用之。泌尿、生殖系统疾病多有运用，如肾炎水肿，尿潴留，尿崩症、泌尿系 感染等；其三，下焦气化失司，水气内停，冲逆于上，清阳不振者，以本方通阳化气

6、行水， 实为得当之法。头痛、眩晕等症，以及五官科、眼科疾病，如梅尼埃（美尼尔综合征）病、 眼睑菲炎症性水肿、 球结膜淋巴液潴留、 青光眼、 视网膜水肿等辨证运用， 可获良效； 其四，灵枢本脏篇日：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，因此据脏腑与其相应部位相互影响的理论， 临床运用可进一步扩大。 如该方化气行水， 可通畅三焦水道运行之通 路；治在水腑 （膀胱），而取效在水脏 （肾）；治在其内， 效在其外等。 肾脏疾病、 三焦证候、 皮肤科疾病的运用是为明证。袇 【病案举例】膅 例 1程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎薅汤三剂，不但症状无减，口渴反而增剧

7、。后思乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，用桂附 之膀类取效， 方猛然大悟， 急问病者， 喜热饮否？答道： 喜热饮， 虽至手不可近， 亦一饮而尽。 再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎 汤所宜。此乃无根之火上浮， 故口渴喜热饮， 舌红而滑； 虚火乱及神明， 故谵语；火不归位， 膀胱气化失职， 故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火羇归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服） 。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复薆元。 俞长荣伤寒论汇要分析羃 例 2某患者，女， 43 岁。素有胃病史。今多饮多尿两周，经治不效而入院。自觉心 烦，

8、口中粘腻而渴，虽大量饮水 （日至 12670ml ），而渴难消解。 饮后移时即尿， 小腹微急， 有难以控制之势，小便清白如水（尿量日至 5400ml ）。汗出溱溱，心悸而心下痞，头昏而肢罿软无力，失眠多梦，食欲尚佳。舌淡而胖，边有齿痕，苔白厚而粗糙，望之若干，扪之原 有津液，脉濡数。三大常规，血糖、尿糖、甲状腺1131 测定及头颅正侧位拍片，均无异常发现。诊断：消渴。揆其病情，良由胃病多年，脾肺气虚，津液运行失常，津流于下，而膀 胱气化无权，以致收藏不利，渗泄增多。故投五苓散通阳化气，使其当藏者得藏，当泄者始 泄。而脾胃旧疾，又不可不予兼顾，是以并用茯苓甘草汤，助胃阳而宣散之，拟方如下：桂枝5

9、g,茯苓15g,泽泻10g,猪苓10g,白术10g,甘草10g,生姜10g，大枣12枚。渴甚加沙 参、海蛤；心烦懊侬，加丹皮、栀子；腹胀去丹皮、栀子，加厚朴。每日1 剂，三日后略见效果。连服 33 剂，饮水量及尿量恢复正常，诸证消失而出院，迄今未发。羇羂膆蓄血证肄 【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，常先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）膃【词解】螁热结膀胱：此处膀胱指下焦部位。热结膀胱，为邪热与瘀血蓄于下焦。芆如狂：一般指神志错乱，似狂非狂，较发狂为轻者。蒅少腹急结：小腹拘急或结硬。袅【提要】 辨蓄血轻证的证治，并提示兼

10、有表证者，当先解表的治疗原则。薀【阐释】太阳表邪不解，邪气化热入里，循经深入下焦，与瘀血相结于少腹部位，即 薀“太阳病不解，热结膀胱” 。症见少腹急结，神志错乱如狂者，谓之蓄血证。本证因病邪 之袆轻重、正气之强弱不同，而有两种转归：其一是病邪较轻，血结犹浅，正气抗邪，蓄血自下，莂邪热随瘀血而去病可自愈，故日“血自下，下者愈”。其二是病情较重，邪热与瘀血相结薃较深，血不能自下，而蓄血已成。其主症是如狂与少腹急结。瘀热互结下焦，经脉不通，故蚀小腹拘急或结硬；邪热与瘀血上扰心神，则心神不宁而症见如狂。此外，据第1 24条等分芇析，则本证中亦应有小便自利。对于本证的治疗，其表证不解者，当先解其外，以防

11、外邪 继肄续内陷而蓄血加重；待外证已解，只有蓄血证时，方可用桃核承气汤攻下瘀热。莁 本条属蓄血轻证，其因有三：一是病者如狂，尚未至发狂；二是有瘀血自下，邪热随 瘀螀而去，为疾病自愈之机转；三是若兼有表证，当遵先表后里的治则。蚇【治法】活血化瘀，通下瘀热。蒂 【方药】桃核承气汤方肀 桃仁 五十个 ， 去皮尖 大黄 四两桂枝 二两 ，去皮 甘草 二两 ，炙芒硝 二两袀 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温 袄服五合，日三服，当微利。芄 【方义】本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。方以桃仁为主，活血逐瘀；桂枝辛温， 通经活血，以助桃仁；大黄苦寒，蒴实除热，去瘀生新；芒硝

12、咸寒，软坚去实，二者更助桃 衿仁，以导瘀热下行；炙甘草调和诸药，且防伤正气。本方为泻热逐瘀，治疗蓄血的轻剂。羀 本方的煎服法，应注意以下三点：其一，先煎诸药，后以煎液烊化芒硝；其二，饭前 服芅用，温服五合（为五分之一的药液） ，一日服三次；其三，方中芒硝用量仅为调胃承气汤 的蚂四分之一，泻下之力较轻，故患者服药后“当微利” 。袂罿 【临床应用】仲景以本方主治太阳病邪随经人里化热，与瘀血互结之下焦蓄血证。 蚆历代医家在长期临床实践中，扩展了其运用范围。无论内伤外感，三焦病变，病机属热邪 莄与瘀血相结患者，皆可酌情使用本方。现代临床可用于治疗神经精神系统疾病，且不仅仅 蚁局限于下焦蓄血，其辨证主要

13、着眼于血热挟瘀或血分瘀滞等病理特点。如精神分裂症，脑 聿外伤后遗症，中风病等属瘀热相结者，常用此方治疗；在循环系统疾病中，功能障碍或器 质肇性病变，辨证属瘀属实者，多可选用本方治疗，且以血热相搏者最宜。如流行性出血热少 袂尿期， 较多出现蓄血证， 用本方清化瘀热， 取得了较好疗效； 泌尿、生殖系统及妇科疾病， 以下腹部急结硬痛及小便、 月经异常为主要证候， 其中辨证属瘀热为患者用本方主治， 如急 蒀性盆腔炎，反复发作的慢性肾盂肾炎，产后阴道血肿、恶露不尽（实证）、胎盘残留、痛经、腿子宫肌瘤（痛重月经量少，有瘀血块）等。膄 因此本方不仅能治疗瘀血，也能治疗出血；不仅能治疗少腹部位的病证，也能治疗

14、全 薄身其他部位的病证；既能治疗慢性疾病，也能治疗急重病证；既能治疗瘀热互结之证，也 能艿治疗单纯的瘀血停留。异病同治，谨守其基本病机，辨证治疗最为关键。艿 【病案举例】薅 王某，女，30 岁，已婚农民。因早产后小腹作痛， 伴腰痛，继见悲伤欲哭， 时又大笑， 肁不能自立，劝说不止，遂来诊治。患者体质尚佳，时而言语不休，诉说胸中憋闷，小腹作 痛；节时又沉默寡言，问不答话。脉沉实有力，舌质淡红，舌苔白。证属早产后下焦蓄血，小腹 作荿痛，其人如狂。投以桃仁承气汤加麦芽，水煎服。服3 剂后复诊，如狂之症消除，只觉小腹羆微微作痛，胸中郁闷。再投桃仁承气汤加麦芽、香附、百合。又服3 剂而愈。 陈士奎福螃建医药杂志， 1980，（2） ： 24聿葿莆賺蝿以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude et la recherche uniquementa d