髂骨钉的临床应用

1、髂骨钉的临床应用 髂骨钉的临床应用髂骨钉的临床应用 4种路径髂骨钉钉道的种路径髂骨钉钉道的CT 影像学对比影像学对比 n4 条路径，A、B、C 路径均以CLIC 点（ Chiotic 线与后髂嵴的交叉点，位于髂后上 棘上方24 mm 处）为起点，方向分别为髋 臼上缘、髂前下棘、髋臼中心；D 路径以 髂后上棘起点，指向髂前下棘。对每条路 径中不同钉道的长度及钉道中两处狭窄点 的骨板厚度进行比较。 n注：注：从髂耻隆起上缘到耳状面前缘最近点 画一线并延续至髂嵴后部， 此线将后部髂 骨分成前段和后段，称为Chiotic 线线。此线 与后髂嵴的交叉点称为CLIC 点点 图 1 A 路径（路径（CLIC

2、 点至髋臼上缘）点至髋臼上缘）示意图 1aA 路径方向示意图，x 点为髋臼上缘 1b路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距离 为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，c 、d 点距离为第二狭窄处厚度 图图 2 B 路径（路径（CLIC 点至髂前下棘点至髂前下棘 AIIS）示意图）示意图 2aB 路径方向示意图路径方向示意图 2b 路径长度及髂骨厚度示意图，图中路径长度及髂骨厚度示意图，图中 e、f 点距点距 离为路径总长度，离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度，点距离为第一狭窄处厚度， c、d 点距离为第二狭窄处厚度点距离为第二狭窄处厚度 图3 C 路径（路径（CLIC

3、点至髋臼中心）示意图点至髋臼中心）示意图 3a C 路径方向示意图，x 点为髋臼中心 3b 路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图：图中e、f 点距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度 ，c、d 点距离为第二狭窄处厚度 图4 D 路径（髂后上棘路径（髂后上棘PSIS 至髂前下棘至髂前下棘AIIS）示意图）示意图 4a D 路径方向示意图 4b路径长度及狭窄处髂骨厚度示意图： 图中e、f 点 距离为路径总长度，a、b 点距离为第一狭窄处厚度， c、d 点距离为第二狭窄处厚度 髂骨钉钉道的比较结果髂骨钉钉道的比较结果 n通过对不同进钉点不同钉道的4 条路径进行测量 分析，A、B、D 路径钉道长度

4、相当， 但A 路径髂 骨板厚度明显较B、D 路径大。A、C 路径髂骨板 厚度无明显差异，但A 路径通道长度明显大于C 路径。由此可见， 以CLIC 为起点的钉道路径中 以A 路径最长，髂骨板最厚，明显优于另外3 条路 径，能够容纳相对最长最粗的髂骨钉 n结果：结果：A 路径即从从CLIC 点到髋臼上缘方向的髂点到髋臼上缘方向的髂 骨钉钉道骨钉钉道路径最长且髂骨板最厚，能够容纳相对 最长最粗的髂骨钉，又能承受的拉力最大，是最 理想的髂骨钉钉道。 髂骨钉钉道的选择髂骨钉钉道的选择 n在髂骨钉临床应用中， 如何尽量避免术中 损伤神经、血管等重要结构，如何安全有 效置入髂骨钉，是困扰骨科医生的问题。

5、目前存在较大争议无统一标准，Berry 等认 为髂后上棘为最佳进钉点；Schwend 等认为 应从髂后上棘下方进钉，Schildhauer 等认为 髂后上棘稍上方进钉更为理想。国内有学 者认为髂骨钉道从髂后上棘至髂前上棘存 在直线骨性钉道通路，可以保证进钉安全 性 n据解剖标本研究分析认为髂骨钉进钉位置在髂后 上棘最为合理，此处既暴露方便又符合内固定力 学方向。 n操作时需先在髂后上棘用骨圆凿凿出足够骨质， 形成一方形约 2 cm2 cm 的骨槽容纳髂骨钉尾部 ，以避免髂骨钉尾部突出顶压皮肤引起局部疼痛 ，甚至形成溃疡，但需保留髂骨外板以防止内固 定突出； n应选择万向（多轴）髂骨钉以便在脊柱

6、两侧置棒 ，减少术中过多过度塑形弯棒操作。 常见的髂骨钉钉道的选择常见的髂骨钉钉道的选择 n选用直径为 78 mm、长度为 78 cm 万向（多 轴）髂骨钉沿钉道方向拧入拧紧，再行半椎板（ 或全椎板）切除椎管减压。 n选择合适长度的纵形连接棒，经预弯后将髂骨钉 和其他椎弓根螺钉上的螺帽拧紧，拧紧前可通过 撑开或加压来获得良好的骨折复位，然后安放横 连杆。 n采用髂骨进钉点骨松质、减压骨碎片结合异体骨 行充分的后外侧植骨。 n术后第 2 天开始下肢康复训练，第 714 天开始 腰背肌等长收缩锻炼，3 周后在腰骶支具保护下 离床活动。 髂骨钉的直径和长度髂骨钉的直径和长度 n由于人体中腰骶骨盆间所

7、承受的力学载荷在全段 脊柱中最大，故对用于其间的内固定材料的力学 性能要求也提高，因此必须选择高强度的钉棒系高强度的钉棒系 统。统。 n目前增强螺钉固定强度的方式有增加长度和直径 、骨水泥强化、填塞植骨等方式。 n增加直径能够相应增加螺钉的拔出力，但通过对 髂骨的影像解剖学研究发现髂骨翼存在2个狭窄区 ，其中第第 2 个狭窄区决定了螺钉的直径，个狭窄区决定了螺钉的直径，这也限 制了通过增加髂骨钉直径来提高螺钉拔出力的应 用前景。 n对髂骨的长短钉进行生物力学比较表明：短钉重 建能够获得与长钉相同的结构稳定性，但是长钉 的最大拔出力明显高于短钉。短钉 PMMA 强化后 可获得与长钉同样的固定强度

8、和抗疲劳能力，特 别是骨质疏松者。应用直径为 78 mm，长度为 78 cm 的髂骨钉（骨质疏松者加用骨水泥强化） 既能达到生物力学要求，又能防止穿出骨皮质。 常用的手术方法常用的手术方法 n全麻后患者俯卧位，行后正中切口，充分 暴露伤椎及上位相邻正常椎体的后方结构 ，双侧髂后上下棘。 n于正常椎置入 6.5 mm 腰椎椎弓根螺钉，然 后选髂后上棘为髂骨钉入点，用骨圆凿凿 除足够骨质，形成一约 2 cm2 cm 的骨槽 容纳髂骨钉尾部。 n进钉时与矢状面呈 5070角、与垂直 面呈 1525角，这样选择进钉方向可与 骶髂关节负重力线方向基本保持一致。 植骨的重要性植骨的重要性 n腰骶结合部不稳

9、定损伤常合并神经损伤，常需行 椎板切除，椎管减压，为神经恢复创造条件，而 减压后脊柱后拄的稳定结构也会进一步破坏。 n应用髂骨钉联合椎弓根螺钉固定，所有应力负荷 都将作用于内固定系统，从而易产生内固定系统 的金属疲劳，因此对减压后的脊柱行后外侧植骨 融合尤显重要。 n有学者认为椎间或横突间植骨融合是保持脊柱稳 定性防止术后断钉的有效方法之一。也有人采用 髂骨进钉点骨松质、减压骨碎片结合异体骨行充 分的后外侧植骨达到骨性融合来防止内固定失败 。 手术的特点手术的特点 n 操作简单方便，不易损伤血管神经，对脊柱的活动影响操作简单方便，不易损伤血管神经，对脊柱的活动影响 较小，使用万向髂骨钉操作主要

10、具有：操作灵活，安装较小，使用万向髂骨钉操作主要具有：操作灵活，安装 方便；降低了弯棒难度，又便于手术时内固定的连接，方便；降低了弯棒难度，又便于手术时内固定的连接， 缩短了手术时间；通过锁扣棒连接，避免了棒于折弯处缩短了手术时间；通过锁扣棒连接，避免了棒于折弯处 断裂。断裂。 n在在 C 臂臂 X 线机监测下确定进钉方向，克氏针探道，使用线机监测下确定进钉方向，克氏针探道，使用 合适直径及长度的髂骨钉不易穿出骨皮质对神经血管造成合适直径及长度的髂骨钉不易穿出骨皮质对神经血管造成 损伤。损伤。 n髂骨钉虽然固定髂骨钉虽然固定 L5与髂骨，降低了其间的旋转活动，但与髂骨，降低了其间的旋转活动，但

11、 对对 L5S1的屈伸活动并无影响。复位满意，固定可靠的屈伸活动并无影响。复位满意，固定可靠 。螺。螺 钉置于腰椎椎弓根及髂骨内外板之间，具有较大的抗拔出钉置于腰椎椎弓根及髂骨内外板之间，具有较大的抗拔出 力和把持力。力和把持力。 n术中可通过撑开或加压使骨折获得良好的复位，通过螺帽术中可通过撑开或加压使骨折获得良好的复位，通过螺帽 拧紧，螺纹齿合，固定坚强可靠。符合生物力学原理，重拧紧，螺纹齿合，固定坚强可靠。符合生物力学原理，重 建了腰骶骨盆间稳定性，为神经减压提供了保障。建了腰骶骨盆间稳定性，为神经减压提供了保障。 髂骨钉治疗椎体结核髂骨钉治疗椎体结核 患者，女，患者，女，27 岁，岁，

12、L5S1椎体结核椎体结核 术前正侧位术前正侧位X 线片示线片示 L5S1椎体破坏，椎间隙变窄。椎体破坏，椎间隙变窄。 术前术前MRI 示示L5S1椎体破椎体破 坏明显，椎旁脓肿形成，相应椎管狭窄。坏明显，椎旁脓肿形成，相应椎管狭窄。 术后术后X 线片示病灶清除，植骨腰骶骨盆重建，内固定术后线片示病灶清除，植骨腰骶骨盆重建，内固定术后 恢复脊柱稳定性。恢复脊柱稳定性。 n腰骶椎肿瘤的病灶位于脊柱腰前凸和骶后 凸的交界部，解剖位置较深，承受压力较 大，而且受髂骨翼和髂血管的阻挡， 病灶 清除后腰骶椎前方难以找到植入物的固定 点，使前路内固定置入存在一定的困难和 风险，往往难以进行。应用髂骨螺钉及腰 椎弓根钉棒连接系统技术维持腰骶骨盆间 的稳定很好的解决了这一问题。但对于重 度骨质疏松及髂骨病变的患者，髂骨钉可 能达不到有效固定，建议慎用。 髂骨钉治疗骨盆后环