肝硬化本科授课PPT课件

1、肝肝 硬硬 化化（hepatic cirrhosis) 肝硬化是由一种或多种原因引起的 以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特 征的进行性慢性肝病 是许多肝脏疾病晚期的共同病变 早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液 循环途径显著改变 临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群 为主要表现，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感 染等严重的并发症 1. 定义（定义（hepatic cirrhosis) 上述定义中需要强调的是：上述定义中需要强调的是： 肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局 部纤维化不是肝硬化部纤维化

2、不是肝硬化 纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生 结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬 化症没有结节再生）化症没有结节再生） 肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如 小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也 不是肝硬化不是肝硬化 病毒性肝炎：病毒性肝炎：HBV、HCV 酒精中毒酒精中毒 胆汁淤积：胆汁淤积：原发性或继发性胆汁性肝硬化（肝内外胆汁淤积）原发性或继发性胆汁性肝硬化（肝内外胆汁淤积） 循环障碍：循环障碍：瘀血性肝硬化：肝静脉和（或）

3、下腔静脉阻塞、心源性瘀血性肝硬化：肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、心源性 工业毒物或药物工业毒物或药物 遗传和遗传和代谢性疾病：代谢性疾病：肝豆状核变性、血色病、肝豆状核变性、血色病、-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 营养障碍营养障碍 免疫紊乱：免疫紊乱：自身免疫性肝病等自身免疫性肝病等 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2. 病病 因因 Aetiology 基本特征：基本特征：肝细胞坏死、再生、纤维化和肝内血肝细胞坏死、再生、纤维化和肝内血 管增殖、循环紊乱管增殖、循环紊乱 各种病因导致肝

4、细胞变形或坏死，若病因持续存在，再各种病因导致肝细胞变形或坏死，若病因持续存在，再 生的肝细胞难以恢复正常的肝结构，形成无规则的结节生的肝细胞难以恢复正常的肝结构，形成无规则的结节 正常肝脏切除正常肝脏切除7080%，仍可维持正常生理功能；人体正，仍可维持正常生理功能；人体正 常肝脏切除约常肝脏切除约1年后，残肝科恢复至原来肝脏的重量年后，残肝科恢复至原来肝脏的重量 3. 发病机制及病理发病机制及病理 Pathogenesis and Pathology 肝脏的再生：肝脏的再生： 演变过程有四个方面演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷

5、 残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不 规则结节状肝细胞团（再生结节）规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小 叶重新分割，形成假小叶叶重新分割，形成假小叶典型、特异性典型、特异性 肝脏血液动力学变化肝脏血液动力学变化 1 2 3 4 3.1.1 发病机理（发病机理（1） Pathogenesis 肝硬化演变过程有四个方面肝硬化演变过程有四个方面 3.1.2 发病机理（发病机理（2） Pathogenesis 纤维组织形成纤维组织形成纤维组织降解纤维组织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后

6、期有再生结节时则不可逆早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不可逆 炎症等病因激活肝星状细胞（炎症等病因激活肝星状细胞（HSC） 纤维组织形成，总胶原（纤维组织形成，总胶原（、型胶原）增至正常的型胶原）增至正常的3-10倍倍 沉积于沉积于Disse间隙间隙 间隙增宽间隙增宽肝窦内皮细胞下基肝窦内皮细胞下基 底膜形成底膜形成 内皮细胞上窗孔变小、数量减内皮细胞上窗孔变小、数量减 少、甚至消失少、甚至消失 形成弥漫性屏形成弥漫性屏 障障 肝窦毛细血管化肝窦毛细血管化 肝脏血液动力学变化：肝脏血液动力学变化： 1）血管床缩小、闭塞、扭曲）血管床缩小、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压）血管受再

7、生结节挤压 3）肝内门）肝内门V、肝肝V、肝肝A小支三者失去正常小支三者失去正常 关系，出现吻合支。这既是形成门关系，出现吻合支。这既是形成门V高压高压 的基础，更加重肝细胞的缺氧营养障，的基础，更加重肝细胞的缺氧营养障， 促使肝硬化进一步发展促使肝硬化进一步发展 肝脏血液动力学变化肝脏血液动力学变化 3.1.3 发病机理（发病机理（3） Pathogenesis 肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收 缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节 3.2.1 病理（病

8、理（1）（）（Pathology）大体形态大体形态 正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代 3.2.2 病理（病理（2）（）（Pathology）组织学组织学 根据结节形态根据结节形态 分分3型型 小结节性肝硬化：最常见。结节小结节性肝硬化：最常见。结节D300mm 水柱、静水压增高，组织液回水柱、静水压增高，组织液回 吸收减少而漏入腹腔吸收减少而漏入腹腔 有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少 低蛋白血症低蛋白血症200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏时正常消化道器官和脾的

9、回心血液流经肝脏 受阻导致门受阻导致门-体侧支循环建立体侧支循环建立 病病 理理 生生 理理 肝外分流：肝外分流：门门V血流进入腔血流进入腔V（体循环）（体循环） 肝内分流：门肝内分流：门V与肝与肝V形成交通支，门形成交通支，门V血流绕过肝小叶，进入肝血流绕过肝小叶，进入肝V 4. 2. 5 失代偿期失代偿期-门静脉高压（门静脉高压（3）-侧支循环开放侧支循环开放 食管、胃底食管、胃底V曲张：上消化道大出血曲张：上消化道大出血 腹壁腹壁V曲张曲张 痔静脉曲张痔静脉曲张 腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张 脾肾分流脾肾分流 常见的侧支循环常见的侧支循环 1门门V胃冠状胃冠状V 胃底、食管下段胃底、

10、食管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血， 发生呕血，黑便，甚至休克等症状发生呕血，黑便，甚至休克等症状 2 门门V 附脐附脐V 脐周脐周V 丛丛胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁浅腹壁浅V腹壁下腹壁下V下腔下腔V 3 门门V 肠系膜下肠系膜下V 直肠上直肠上V 直肠直肠V丛丛直肠中下直肠中下 V 下腔下腔V 侧支循环血流方向侧支循环血流方向 脾大是肝硬化门脾大是肝硬化门V V高压较早出现的体征高压较早出现的体征 脾因长期淤血而大（淤血性肿大），脾组织和脾内纤维组

11、织增生；抗原刺激脾脏单核巨噬细胞系脾因长期淤血而大（淤血性肿大），脾组织和脾内纤维组织增生；抗原刺激脾脏单核巨噬细胞系 统增生，脾功能亢进统增生，脾功能亢进 多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。 大结节性肝硬化较小结节性肝硬化脾大明显；血吸虫性肝硬化（肝纤维化）较酒精性肝硬化脾大大结节性肝硬化较小结节性肝硬化脾大明显；血吸虫性肝硬化（肝纤维化）较酒精性肝硬化脾大 突出突出 脾功能亢进：白细胞、血小板计数减少，血小板减少更为明显；增生性贫血；易并发感染脾功能亢进：白细胞、血小板计数

12、减少，血小板减少更为明显；增生性贫血；易并发感染 4. 2. 6 失代偿期失代偿期-门静脉高压（门静脉高压（4）-脾亢及脾大脾亢及脾大 5 并发症并发症 Complications 上消化道出血上消化道出血 胆石症胆石症 感染感染 门静脉血栓形成或海绵样变门静脉血栓形成或海绵样变 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肝肾综合征肝肾综合征 肝肺综合征肝肺综合征 原发性肝癌原发性肝癌 肝性脑病肝性脑病 5. 1 并发症（并发症（1）上消化道出血上消化道出血 n最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，

13、死 亡率很高亡率很高 食道、胃底静脉曲张破裂食道、胃底静脉曲张破裂 原因：门静脉高压原因：门静脉高压 诱因：粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高、剧烈咳嗽等诱因：粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高、剧烈咳嗽等 表现：突发大量呕血、黑便，伴出血性休克表现：突发大量呕血、黑便，伴出血性休克 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病 占肝硬化患者的占肝硬化患者的50%80% 反复或持续少量呕血、黑便及难以纠正的贫血，少反复或持续少量呕血、黑便及难以纠正的贫血，少 数为上消化道大出血数为上消化道大出血 5. 2 并发症（并发症（2）胆石症胆石症 肝硬化患

14、者胆石症发生率增高（肝硬化患者胆石症发生率增高（30%）；肝功能损害越重，胆石症发生）；肝功能损害越重，胆石症发生 率越高；男女无差异；胆囊及肝外胆管较常见率越高；男女无差异；胆囊及肝外胆管较常见 肝硬化失胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解性，易于析出，形成胆色素和肝硬化失胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解性，易于析出，形成胆色素和 胆固醇结石胆固醇结石 库普弗细胞减少，细胞免疫功能降低，易于胆道感染，为结石提供了核心库普弗细胞减少，细胞免疫功能降低，易于胆道感染，为结石提供了核心 脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多，游离胆红素增加，与胆汁中的钙结合脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产

15、生过多，游离胆红素增加，与胆汁中的钙结合 形成结石核心形成结石核心 雌激素灭活减退，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊收缩无力、排空障碍，有利雌激素灭活减退，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊收缩无力、排空障碍，有利 于胆囊结石的形成于胆囊结石的形成 病理生理机制病理生理机制 5. 3 并发症（并发症（3）感染感染 肠黏膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌由淋巴或门静脉进入血液肠黏膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌由淋巴或门静脉进入血液 易感因素易感因素 肝硬化导致机体的免疫功能严重受损肝硬化导致机体的免疫功能严重受损 自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBP）：）：致病菌多为致病菌多

16、为G-杆菌，一般起病急，表现为杆菌，一般起病急，表现为 腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹 水持续不退，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（水持续不退，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（+）；腹水为漏出液）；腹水为漏出液 胆道、肺部、肠道及尿路感染：胆道、肺部、肠道及尿路感染：G-杆菌常见杆菌常见 败血症败血症 常见感染常见感染 脾亢或脾切除，免疫功能降低脾亢或脾切除，免疫功能降低 肝硬化伴有糖代谢异常，糖尿病致机体抵抗力降低肝硬化伴有糖代谢异常，糖尿病致机体抵抗力降低 可发生于门静脉的任何

17、一段，是指在门静脉主干、肠系膜上静脉，肠可发生于门静脉的任何一段，是指在门静脉主干、肠系膜上静脉，肠 系膜下静脉或脾静脉的血栓形成系膜下静脉或脾静脉的血栓形成 5. 4 并发症（并发症（4）门静脉血栓形成门静脉血栓形成 近年来随着彩色多普勒的广泛应用和诊断水平的提高，病例报告数日渐增多，病因可能与全身近年来随着彩色多普勒的广泛应用和诊断水平的提高，病例报告数日渐增多，病因可能与全身 或局部感染及门静脉淤血有关，还可见于肝胆术后和脾切除术后或局部感染及门静脉淤血有关，还可见于肝胆术后和脾切除术后 临床表现以腹痛为主，其轻重决定于血栓形成的部位、急缓、范围和栓塞的程度临床表现以腹痛为主，其轻重决定

18、于血栓形成的部位、急缓、范围和栓塞的程度 门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高，肠管淤血，是导致肝外型（肝前性）门门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高，肠管淤血，是导致肝外型（肝前性）门 静脉高压症的主要疾病静脉高压症的主要疾病 门静脉海绵样变门静脉海绵样变 门静脉海绵样变（门静脉海绵样变（CTPV）是指肝门部或肝内门静脉分支慢性、部分性或完全）是指肝门部或肝内门静脉分支慢性、部分性或完全 性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高 为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通为减轻门静脉高压，在门静脉周围形

19、成侧支循环或阻塞后的再通 患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，患者肝功能患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，患者肝功能 正常，很少出现腹腔积液、黄疸及肝性脑病正常，很少出现腹腔积液、黄疸及肝性脑病 5. 5 并发症（并发症（5）电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 低钾低氯血症低钾低氯血症 与碱中毒与碱中毒 摄入不足摄入不足 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多醛固醇继发增多 摄入不足摄入不足 长期利尿长期利尿 大量放腹水大量放腹水 抗利尿激素增高抗利尿激素增高 低钠血症低钠血症 持续的低钠血症常发生持续的低

20、钠血症常发生 在在C级的患者，导致级的患者，导致HRS 易诱发肝性脑病易诱发肝性脑病 5. 6 并发症（并发症（6）肝肾综合征（肝肾综合征（HRS） 然而，这些因素在然而，这些因素在HRS 发病机制中的作用仍未明确发病机制中的作用仍未明确 病病 理理 生生 理理 学学 内脏血管的舒张导致有效动脉血容量减少和平均动脉压下降内脏血管的舒张导致有效动脉血容量减少和平均动脉压下降 交感神经系统和肾素交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活导致肾血管收缩和肾脏血管自动醛固酮系统激活导致肾血管收缩和肾脏血管自动 调节曲线的改变；致使肾血流对平均动脉压变化更加敏感调节曲线的改变；致使肾血流对

21、平均动脉压变化更加敏感 由于肝硬化心肌病的发生而出现的心功能受损，导致继发于血管舒张的心输出量代由于肝硬化心肌病的发生而出现的心功能受损，导致继发于血管舒张的心输出量代 偿性增加相对受损偿性增加相对受损 可影响肾血流或肾小球微循环血流动力学的一些血管活性介质合成增加，如半胱氨可影响肾血流或肾小球微循环血流动力学的一些血管活性介质合成增加，如半胱氨 酰白三烯，血栓素酰白三烯，血栓素A2，F2-异构前列腺素，内皮素异构前列腺素，内皮素-1 发发 病病 机机 制制 晚期肝脏疾病患者晚期肝脏疾病患者 低血容量低血容量 休休 克克 器质性肾脏疾病和同时器质性肾脏疾病和同时 使用肾损害药物使用肾损害药物

22、蛋白或蛋白或 镜下血尿镜下血尿 超声证实肾超声证实肾 脏大小异常脏大小异常 排除其他已知肾功能衰竭的病因排除其他已知肾功能衰竭的病因 建议肾活组织检查建议肾活组织检查 诊诊 断断 标标 准准 诊断为肝肾综合症诊断为肝肾综合症 1型型HRS2型型HRS 快速进行性肾快速进行性肾 功能损害功能损害 2周内血肌酐从基线增周内血肌酐从基线增 长超过长超过1倍以上，最终倍以上，最终 大于大于2.5 mg/dl (226mol/L) 常发生在重度酒精性肝常发生在重度酒精性肝 炎或脓毒性损害（炎或脓毒性损害（SBP） 后的终末期肝硬化后的终末期肝硬化 稳定或非进行性肾稳定或非进行性肾 功能损害功能损害 常伴

23、有明显的钠潴常伴有明显的钠潴 留留 稳定或非进行性肾稳定或非进行性肾 功能损害功能损害 可发展为可发展为1型型HRS 是未死于肝硬化或是未死于肝硬化或 其他并发症的常见其他并发症的常见 死亡原因死亡原因 1、肝硬化腹水、肝硬化腹水 2、血肌酐、血肌酐226mol/L（急进型）或（急进型）或133 mol/L（缓进型）（缓进型） 3、无休克、无休克 4、无低血容量，定义为至少停用、无低血容量，定义为至少停用2 天利尿剂（假如使用利尿剂）并天利尿剂（假如使用利尿剂）并 且白蛋白且白蛋白1g/kg/天直到最大天直到最大100g/天扩容后，肾功能无改善（天扩容后，肾功能无改善（ 133mol/L） 5

24、、目前或近期无肾毒性药物使用史、目前或近期无肾毒性药物使用史 6、无肾实质疾病，定义为蛋白尿、无肾实质疾病，定义为蛋白尿500mg/天，无镜下血尿（每高天，无镜下血尿（每高 倍镜电视野倍镜电视野50 个红细胞）肾脏超声正常个红细胞）肾脏超声正常 危险因危险因 素素 细细 菌菌 感感 染染 特别是特别是 SBP，是，是 HRS最重最重 要的危险要的危险 因素因素 大约大约30% 的的SBP患患 者发生者发生 HRS 白蛋白白蛋白+ 抗生素可抗生素可 降低发生降低发生 HRS的风的风 险及改善险及改善 生存率生存率 预预 后后 预预 后后 较较 差差 所有所有HRS 患者平均患者平均 中位生存中位

25、生存 时间仅时间仅3个个 月月 MELD评评 分较高以分较高以 及及1型型 HRS的预的预 后非常差后非常差 未经治疗未经治疗 的的1型型 HRS患者患者 中位生存中位生存 时间为时间为1个个 月月 是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征 排除原发性心肺疾患排除原发性心肺疾患 由于：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，由于：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流， 造成通气血流比例失调；动脉血氧合功能障碍造成通气血流比例失调；动脉血氧合功能障碍 表现：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张表现：呼吸困难及

26、低氧血症，肺血管扩张 诊断：诊断：1、慢性肝病；、慢性肝病；2、严重低氧血症（、严重低氧血症（PaO26.7kPa，疑诊；，疑诊；10kPa 确诊）确诊） 治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状 5. 7 并发症（并发症（7）肝肺综合征（肝肺综合征（HPS） 6 诊断诊断 Diagnosis 确定有无肝硬化确定有无肝硬化 寻找肝硬化的病因寻找肝硬化的病因 肝功能分级（肝功能评估）肝功能分级（肝功能评估） 诊断思路诊断思路 并发症并发症 6.1 诊断诊断确定有无肝硬化确定有无肝硬化 脾大、腹水、静脉曲张（腹壁、食管胃底）脾大、腹水、静脉曲张（腹壁、食管胃底）

27、 PLT降低（较早）、降低（较早）、WBC降低；腹水（漏出液或渗出液）降低；腹水（漏出液或渗出液） 超声、超声、CT、MRI（形态、门（形态、门V内径、血栓）内径、血栓） 消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、蜘蛛痣、肝掌、肝消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、蜘蛛痣、肝掌、肝 病面容、男性乳房发育、肝性脑病等病面容、男性乳房发育、肝性脑病等 肝细胞受损（肝细胞受损（AST升高为主）、胆红素升高、合成功能减退升高为主）、胆红素升高、合成功能减退 （ALB、胆固醇及、胆固醇及ChE降低、降低、PT延长延长 食管胃底食管胃底V曲张程度、出血风险、门曲张程度、出血风险、门V高压胃病、糜烂高

28、压胃病、糜烂 肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压 临床表现临床表现 实验室实验室 临床表现临床表现 实验室实验室 影像学影像学 胃镜胃镜 病毒性肝炎：病毒性肝炎：HBV、HCV 酒精中毒酒精中毒 胆汁淤积：胆汁淤积：原发性或继发性胆汁性肝硬化（肝内外胆汁淤积）原发性或继发性胆汁性肝硬化（肝内外胆汁淤积） 循环障碍：循环障碍：瘀血性肝硬化：肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、心源性瘀血性肝硬化：肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、心源性 工业毒物或药物工业毒物或药物 遗传和遗传和代谢性疾病：代谢性疾病：肝豆状核变性、血色病、肝豆状核变性、血色病、-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 营养障碍营养障碍 免疫

29、紊乱：免疫紊乱：自身免疫性肝病等自身免疫性肝病等 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 6.2 诊断诊断寻找肝硬化病因寻找肝硬化病因 6.3 诊断诊断肝功能评估肝功能评估 观察指标观察指标 分数分数 123 肝性脑病（期）肝性脑病（期）无无 腹水腹水无无少少多多 胆红素（胆红素（mol/L）34345151 白蛋白（白蛋白（g/L）35283528 PT（对照秒）（对照秒）4466 肝功能肝功能Child-Turcotte-Pugh评分（评分（CTP评分）评分） 分级分级评分评分12年存活率（

30、年存活率（%） A5610085 B798060 C10154535 终末期肝病模型评分（终末期肝病模型评分（MELD评分）评分） R=9.6ln（肌酐（肌酐mg/dl）+3.8ln（胆红素（胆红素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因（病因：胆汁淤积性和病因（病因：胆汁淤积性和 酒精性肝硬化为酒精性肝硬化为0，病毒等其他原因肝硬化为，病毒等其他原因肝硬化为1） 肝储备功能检测肝储备功能检测 7 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosis 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿物、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿物、 巨大卵巢囊肿

31、巨大卵巢囊肿 腹水及腹部胀大腹水及腹部胀大 疾病鉴别疾病鉴别 肝增大疾病鉴别肝增大疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病、慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病、 累及肝的代谢病和血液病累及肝的代谢病和血液病 肝硬化并肝硬化并 发症鉴别发症鉴别 上消化道出血消化性溃疡上消化道出血消化性溃疡胃癌胃癌糜烂出血糜烂出血 性胃炎性胃炎 肝性脑病低血糖肝性脑病低血糖尿毒症尿毒症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 肝肾综合征慢性肾小球肾炎肝肾综合征慢性肾小球肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死 无特效治疗，采用综合治疗措施：关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病无

32、特效治疗，采用综合治疗措施：关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病 情缓情缓 解，延长代解，延长代 偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症 8 治疗治疗 Treatment 保护或改善肝功能保护或改善肝功能 去除或减轻病因：去除或减轻病因：抗抗HBV、抗、抗HCV等等 慎用损伤肝脏的药物慎用损伤肝脏的药物 维护肠内营养：维护肠内营养：易消化软食，避免刺激及粗糙食物易消化软食，避免刺激及粗糙食物 保护肝细胞：不宜过多保护肝细胞：不宜过多 门门V V高压症状及并发症治疗高压症状及并发症治疗 腹水的治疗腹水的治疗 食管胃底食管胃

33、底V V曲张破裂出血的治疗及预防曲张破裂出血的治疗及预防 其他并发症治疗其他并发症治疗 胆石症、感染、门胆石症、感染、门V血栓形成、肝硬化低钠血症、血栓形成、肝硬化低钠血症、 肝肾综合征（肝肾综合征（HRS）、肝肺综合征（）、肝肺综合征（HPS） 手术手术 门门V高压的各种分流、断流及限流术；高压的各种分流、断流及限流术；TIPS等等 患者教育患者教育 休息、进食及食物、钠水的摄入等休息、进食及食物、钠水的摄入等 8.1 治疗（治疗（1）腹水（腹水（2012AASLD指南）指南） 腹水治疗（腹水治疗（2012AASLD指南）指南） 腹水治疗（腹水治疗（2012AASLD指南）指南） 8.2 治

34、疗（治疗（2）SBP（2012AASLD指南）指南） SBP 治疗（治疗（2012AASLD指南）指南） SBP 治疗（治疗（2012AASLD指南）指南） 8.3 治疗（治疗（3）食管胃底食管胃底V曲张破裂出血曲张破裂出血（2013专家共识）专家共识） 控制食管控制食管 胃曲张胃曲张V 破裂急性破裂急性 出血出血 食管胃底食管胃底V曲张破裂出血曲张破裂出血（2013专家共识）专家共识） 支持与复苏治疗支持与复苏治疗 降低门降低门V V压力药压力药 物和其他药物物和其他药物 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 内镜治疗内镜治疗 套扎治疗套扎治疗硬化治疗硬化治疗组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗 手

35、术治疗手术治疗贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术门门- -体静脉分流术体静脉分流术肝移植肝移植 介入治疗介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS） 食管胃底食管胃底V曲张破裂出血的预防曲张破裂出血的预防 一级预防一级预防 降低门降低门V V压力药物和其他药物压力药物和其他药物 对已发生过出血史者，预防其再出血；应重视二级预防对已发生过出血史者，预防其再出血；应重视二级预防 对因治疗对因治疗 口服口服PPIPPI或或H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 非选择性非选择性受体拮抗剂：受体拮抗剂：普萘洛尔（心得安）或卡地洛尔；减少内脏高动力循环，普萘洛尔（心得安）或卡地

36、洛尔；减少内脏高动力循环， 减低门减低门V V压力；压力；HRHR5555次次/ /分；心得安联合分；心得安联合5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 内镜结扎（套扎）：内镜结扎（套扎）：适用单纯食管适用单纯食管V V曲张不伴胃底曲张不伴胃底V V曲张曲张 脾动脉栓塞脾动脉栓塞 血管栓塞介入治疗血管栓塞介入治疗 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS） 二级预防二级预防 套扎治疗套扎治疗硬化治疗硬化治疗组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗 8.4 治疗（治疗（4）其他并发症的治疗其他并发症的治疗 以内科保守治疗为主以内科保守治疗为主 一旦疑诊，立即给予经验性治疗。遵循广谱、足效

37、、肝肾毒性小的原则，首选三代一旦疑诊，立即给予经验性治疗。遵循广谱、足效、肝肾毒性小的原则，首选三代 头孢。一旦培养出致病菌，根据药敏选择头孢。一旦培养出致病菌，根据药敏选择 抗凝治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、TIPSTIPS 轻症，限水；中重度：血管加压素轻症，限水；中重度：血管加压素V V2 2受体拮抗剂（托伐普坦）受体拮抗剂（托伐普坦） 胆石症：胆石症： 感染：感染： 门门V V血栓形成：血栓形成： 低钠血症：低钠血症： HRSHRS： 一旦诊断为一旦诊断为HRS，应停用所有利尿剂，应停用所有利尿剂;因为有引起致死性高钾血因为有引起致死性高钾血 症的风险，禁用螺内酯症的风险，禁用螺

38、内酯 进行性进行性1型型HRS患者，尚无数据支持使用呋塞米，但该药有助于患者，尚无数据支持使用呋塞米，但该药有助于 维持尿量和治疗容量超负荷维持尿量和治疗容量超负荷 利尿剂的应用利尿剂的应用 特利加压素联合白蛋白特利加压素联合白蛋白:作为作为1型型HRS 的一线用药；对的一线用药；对60%-70%的的 2型型HRS患者有效患者有效 血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾上腺素联合白蛋白去甲肾上腺素联合白蛋白 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）肾脏替代治疗肾脏替代治疗肝移植肝移植 HPSHPS：吸氧及高压舱（轻型、早期）；肝移植吸氧及高压舱（轻型、早期）；肝移植 54 谢谢 谢！谢

39、！ 肝硬化是由一种或多种原因引起的 以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特 征的进行性慢性肝病 是许多肝脏疾病晚期的共同病变 早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液 循环途径显著改变 临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群 为主要表现，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感 染等严重的并发症 1. 定义（定义（hepatic cirrhosis) 演变过程有四个方面演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不 规则结节状肝

40、细胞团（再生结节）规则结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小 叶重新分割，形成假小叶叶重新分割，形成假小叶典型、特异性典型、特异性 肝脏血液动力学变化肝脏血液动力学变化 1 2 3 4 3.1.1 发病机理（发病机理（1） Pathogenesis 肝硬化演变过程有四个方面肝硬化演变过程有四个方面 脾大是肝硬化门脾大是肝硬化门V V高压较早出现的体征高压较早出现的体征 脾因长期淤血而大（淤血性肿大），脾组织和脾内纤维组织增生；抗原刺激脾脏单核巨噬细胞系脾因长期淤血而大（淤血性肿大），脾组织和脾内纤维组织增生；抗原刺激脾脏单核巨噬

41、细胞系 统增生，脾功能亢进统增生，脾功能亢进 多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。 大结节性肝硬化较小结节性肝硬化脾大明显；血吸虫性肝硬化（肝纤维化）较酒精性肝硬化脾大大结节性肝硬化较小结节性肝硬化脾大明显；血吸虫性肝硬化（肝纤维化）较酒精性肝硬化脾大 突出突出 脾功能亢进：白细胞、血小板计数减少，血小板减少更为明显；增生性贫血；易并发感染脾功能亢进：白细胞、血小板计数减少，血小板减少更为明显；增生性贫血；易并发感染 4. 2. 6 失代偿期失代偿期-门静脉高压（门静脉高压（4）

42、-脾亢及脾大脾亢及脾大 5. 1 并发症（并发症（1）上消化道出血上消化道出血 n最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死 亡率很高亡率很高 食道、胃底静脉曲张破裂食道、胃底静脉曲张破裂 原因：门静脉高压原因：门静脉高压 诱因：粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高、剧烈咳嗽等诱因：粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高、剧烈咳嗽等 表现：突发大量呕血、黑便，伴出血性休克表现：突发大量呕血、黑便，伴出血性休克 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病 占肝硬化患者的占肝硬化患者的50%80% 反复或持续少量呕血、黑便及难以纠正的贫血，少