小儿病毒性心肌炎李开为（精选PPT干货)

1、小儿病毒性心肌炎李开为 心肌炎 定义： 病因：病毒、细菌 、真菌、寄生虫、免 疫反应等 小儿病毒性心肌炎李开为22020/12/17 儿童流感的并发症 儿童流感并发症 肺炎心肌炎心肌炎 肝功能 损害 肾脏 损害 肌肉 损害 中枢神经 系统损害 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 肺炎，儿童流感常见并发症，肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型在甲型H1N1重症病例中，约重症病例中，约2/3病例出现肺炎病例出现肺炎 流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常 肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症 H11N1重症病例中

2、有合并心肌炎、心包炎等重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿报道，多发生于有基础病的患儿 肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肾脏并发症不多见，重症病例中可出现 肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭 重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、脑膜炎、Reye综合征等综合征等 小儿病毒性心肌炎李开为32020/12/17 暴发季流感病毒是儿童AURI的主要 病毒性病原体 北京儿研所附属儿童医院车莉等1对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为

3、738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。 车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727. 系列1, Flu, 68.20% 系列1, RSV, 16.80% 系列1, ADV, 8.60% 系列1, PIV, 5.40% Flu RSV ADV PIV 流感病毒 68.20% 合胞病毒 16.80% 腺病毒 8.60% 副流感病毒 5.40% 小儿病毒性心肌炎李开为42020/12/17 心肌炎 轻者：症状不明显轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病最终扩张型心肌病 重者：暴发型重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常易死于

4、急性心力衰竭和心律失常 小儿病毒性心肌炎李开为52020/12/17 小儿暴发型心肌炎 起病急、发展快、预后凶险起病急、发展快、预后凶险 临床表现：急性充血性心力衰竭临床表现：急性充血性心力衰竭 心源性休克心源性休克 恶性心律失常恶性心律失常:阿阿-斯综合征斯综合征 死亡率高、易猝死死亡率高、易猝死 小儿病毒性心肌炎李开为62020/12/17 病因 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒感染：柯萨奇病毒感染：柯萨奇 病毒、腺病毒、风病毒、腺病毒、风 疹病毒、疹病毒、ECHO ECHO 病病 毒、流感病毒等毒、流感病毒等 小儿病毒性心肌炎李开为72020/12/17 发病机制 病毒感染心肌后病毒感染心

5、肌后 对心肌细胞产生直接广对心肌细胞产生直接广 泛损伤泛损伤 心肌的收缩功能减退心肌的收缩功能减退, ,回心血液不能有效回心血液不能有效 排出，心脏扩大排出，心脏扩大 自身免疫反应引起心肌自身免疫反应引起心肌 细胞坏死、变性细胞坏死、变性 小儿病毒性心肌炎李开为82020/12/17 心肌弥漫性炎症细胞侵润心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎或伴有浆液纤维素性心包炎 病理变化 小儿病毒性心肌炎李开为92020/12/17 临床特点 1. 1. 起病起病急骤急骤，病情发展迅速，病情发展迅速 数小时或数小时或1-2 1-2 天天-急性心力衰竭或心源性休

6、克或急性心力衰竭或心源性休克或 晕厥晕厥发作，甚至发作，甚至猝死猝死 2. 2. 多以心外症状为首发表现多以心外症状为首发表现 发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、 晕厥、惊厥晕厥、惊厥 小儿病毒性心肌炎李开为102020/12/17 3. 3. 严重心律失常严重心律失常 异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩 4.4.急性心力衰竭急性心力衰竭 呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏、浮肿、肝脏 迅速增大迅速增大 5.5.心源性休克心源性休克 面色苍白、皮肤发花、肢端凉、

7、面色苍白、皮肤发花、肢端凉、 脉搏细弱、血压脉搏细弱、血压 降低降低 6.6.阿阿- -斯综合征斯综合征 面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥 小儿病毒性心肌炎李开为112020/12/17 辅助检查 心电图 心脏彩超 胸部X线 实验室检 查 小儿病毒性心肌炎李开为122020/12/17 心电图 1. ST-T1. ST-T改变改变 心肌梗死样改变，心肌梗死样改变，QRSQRS波低电压等波低电压等 2.2.快速心律失常快速心律失常 早搏早搏( (联律联律, ,多源或多源或RonTRonT室早室早) ) 心动过速心动过速( (室速室速, ,室上速室上速) ) 心

8、室颤动心室颤动 3.3.缓慢心律失常缓慢心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞( (高度、三度高度、三度) ) 室内传导阻滞室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓显著的窦性心动过缓 对早期诊断非常对早期诊断非常 重要，最为敏感重要，最为敏感 小儿病毒性心肌炎李开为132020/12/17 S-T改变 小儿病毒性心肌炎李开为142020/12/17 心电图 2015-4-21 男，男，8岁岁 TNT 8376 (pg/mL) CKMB 59 (U/L) 2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL) 小儿病毒性心肌炎李开为152020/12/17 心

9、肌梗死样改变 小儿病毒性心肌炎李开为162020/12/17 室性早搏(二联律） 小儿病毒性心肌炎李开为172020/12/17 二度房室传导阻滞 小儿病毒性心肌炎李开为182020/12/17 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 小儿病毒性心肌炎李开为192020/12/17 室上性心动过速室上性心动过速 小儿病毒性心肌炎李开为202020/12/17 室性心动过速 小儿病毒性心肌炎李开为212020/12/17 心室颤动心室颤动 小儿病毒性心肌炎李开为222020/12/17 心脏彩超 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降降 左室射血分数（左室射血分数

10、（LVEFLVEF）下降（）下降（75%75%） 左室短轴缩短率（左室短轴缩短率（LVFSLVFS）下降（）下降（30%30%） 小儿病毒性心肌炎李开为232020/12/17 胸部X线 X X线上所见心影增大线上所见心影增大 小儿病毒性心肌炎李开为242020/12/17 实验室检查 血清肌钙蛋白（血清肌钙蛋白（cTnIcTnI） 心肌损害的可靠生化标志心肌损害的可靠生化标志 血清血清CK-MBCK-MB 心肌损害特异性较低心肌损害特异性较低 脑钠肽前体脑钠肽前体 Pro-BNPPro-BNP 小儿病毒性心肌炎李开为252020/12/17 1. 1. 严重急性心力衰竭或心源性休克严重急性心

11、力衰竭或心源性休克 2. 2. 心电图明显异常心电图明显异常 3. 3. 超声心动图：左心室功能障碍超声心动图：左心室功能障碍 4. 4. 近期有病毒感染性疾病史近期有病毒感染性疾病史 5. 5. 无心肌病病史无心肌病病史 诊断标准 小儿病毒性心肌炎李开为262020/12/17 早期识别 严重的血流动力学严重的血流动力学 障碍者障碍者 心外症状为首发表心外症状为首发表 现精神萎靡者现精神萎靡者 及时行心电图及心脏超声检查，早期及时行心电图及心脏超声检查，早期 诊断，及时抢救诊断，及时抢救 小儿病毒性心肌炎李开为272020/12/17 治疗目标 维持正常心输出量维持正常心输出量 保证正常组织

12、灌注保证正常组织灌注 鱼尾狮公园鱼尾狮公园 小儿病毒性心肌炎李开为282020/12/17 奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡 率 1 Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545. 美国儿科学杂志一项研究1 表明， 神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感 重症患儿的生存率。 试验对2009年H1N1流行期间加州784 名重症住院儿童进行生存率研究： 发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%； 大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%； 开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行 NAIs 治疗可显著降低流感重症患儿的

13、病死率 小儿病毒性心肌炎李开为292020/12/17 治疗 一般治疗一般治疗 营养心肌治疗营养心肌治疗 Vit CVit C 心功能不全的治疗心功能不全的治疗 心源性休克的治疗心源性休克的治疗 严重心律失常的治疗严重心律失常的治疗 人血丙种球蛋白治疗人血丙种球蛋白治疗 肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 机械通气机械通气 ECOM ECOM 机械辅助支持机械辅助支持 小儿病毒性心肌炎李开为302020/12/17 一般治疗 心电、血压监护心电、血压监护 记记24H出入量出入量 吸氧吸氧 镇静镇静-烦躁烦躁 告病危告病危 控制入量和速度控制入量和速度 小儿病毒性心肌炎李

14、开为312020/12/17 营养心肌 磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠 一细胞保护（一细胞保护（1 1. .维持细胞膜完整维持细胞膜完整2.2.促进微循环促进微循环3.3.减少自由基损害减少自由基损害4.4.抑制钙超载抑制钙超载5.5.维持收缩蛋白）维持收缩蛋白） 二直接供能二直接供能1.1. 转运转运ATP2.ATP2.抑制降解抑制降解3.3.延长有氧代谢延长有氧代谢 大剂量维生素大剂量维生素C 果糖二磷酸钠果糖二磷酸钠 辅酶辅酶Q10 小儿病毒性心肌炎李开为322020/12/17 心功能不全心功能不全 多巴胺多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂磷酸二酯酶峰抑制剂 （米力农米力农） 洋地黄：酌情减量洋地黄：酌

15、情减量 利尿剂利尿剂 小儿病毒性心肌炎李开为332020/12/17 心源性休克 扩容扩容 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 大剂量维生素大剂量维生素C 小儿病毒性心肌炎李开为342020/12/17 心律失常 快速性心律失常快速性心律失常慢性心律失常慢性心律失常 乙胺碘呋酮异丙基肾上腺素 利多卡因阿托品 心律平临时起搏器 直流电复律 小儿病毒性心肌炎李开为352020/12/17 预后 出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压( (收缩收缩 压：儿童压：儿童60 mmHg60 mmHg，婴儿，婴儿50 mmHg)50 mmHg)、无尿、无尿(0(4040g/g/( (kg.kg.min)min)为为ECMECMO O治疗指征，治疗指征， 若需持续胸外心脏按压复苏则为若