18项医疗核心制度解读

1、18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 卫计委十八项医疗核心制度解读 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v2016年年7月月26日日，医疗质量管理办医疗质量管理办 法法经国家卫生计生委主任会议讨论经国家卫生计生委主任会议讨论 通过，于通过，于2016年年11月月1日日正式施行。正式施行。 v办法第办法第47条明确提出了条明确提出了医疗质量安医疗质量安 全核心制度全核心制度，建立了医疗安全需遵，建立了医疗安全需遵 循的十八项核心制度。该制度明确了循的十八项核心制度。该制度明确了 医疗机构及其医务人员涉及医疗质量医疗机构及其医务人员涉及医疗质量 的法律责任。的法律责任。 18项医疗核心制

2、度解读项医疗核心制度解读 现状：现状：医务人员不熟悉医疗核医务人员不熟悉医疗核 心制度心制度 医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 执行医疗核心制度的现实意义执行医疗核心制度的现实意义 v规范诊疗行为，发挥团队合作精神规范诊疗行为，发挥团队合作精神 v提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 v医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 首诊负责制度首诊负责制度 v 三级医师查房制度三级医师查房制度 v 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 v 会诊制度会诊制度 v 急危重患者抢救制度急危重患

3、者抢救制度 v 手术分级管理制度手术分级管理制度 v 术前讨论制度术前讨论制度 v 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 v 查对制度查对制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v病历书写规范与管理制 病历书写规范与管理制 度度 v交接班制度 交接班制度 v危急值报告制度 危急值报告制度 v分级护理制度 分级护理制度 v医疗技术准入制度 医疗技术准入制度 v手术安全核查制度 手术安全核查制度 v临床用血审核制度 临床用血审核制度 v信息安全管理制度 信息安全管理制度 v抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级管理制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 与原核心制度变化与原核心制度变化 删

4、减：医患沟通制度 增加：手术安全核查制度、危急值报告制度、 抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 一一 首诊负责制度首诊负责制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 适用于门、急诊患者的诊疗过程适用于门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词“责任制责任制” 意义意义 在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任 主体制度主体制度 18项医疗核心制度解读 首诊医师负责制度首诊医师负责制度 核心核心责任主

5、体划分责任主体划分 责任主体责任主体 首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、 转科或转院工作，直到有患者转科、转科或转院工作，直到有患者转科、 转院情形发生并完成。转院情形发生并完成。 责任主体责任主体 转入专科或医院。转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责接替首诊诊室（医师）职责 患患 者者 门门 急急 诊诊 就就 诊诊 诊断明确诊断明确 诊断不明确诊断不明确 特殊情况特殊情况 危急症、三无危急症、三无 人员人员 组织专家会诊组织专家会诊 组织抢救并上报组织抢救并上报 门门 急急 诊诊 治治 疗疗 收入其他收入其他

6、专科诊疗；专科诊疗； 转入他院转入他院 诊疗诊疗 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者首诊医师对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 v 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处 理，并理，并认真记录病历认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者应在

7、对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师科室医师会诊会诊； v 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意 的事项交待清楚，并认真做好的事项交待清楚，并认真做好交接班交接班记录记录。 v 四四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救抢救。如为。如为 非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门 组织会诊。

8、危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安 排医务人员排医务人员陪同护送陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与与 所转医院联系安排后再予转院。所转医院联系安排后再予转院。 v 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员 会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不 得以任何理由推诿或拒绝。得以任何理由推诿或拒绝

9、。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 三级医师查房制度三级医师查房制度 v查房形式查房形式 全科大查房全科大查房 主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房 主治医师查房主治医师查房 住院医师查房住院医师查房 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重 者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医 师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二

10、级医 师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊 断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作 好充分准备，以提高查房质量好充分准备，以提高查房质量 。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v主任主任(副主任）医师查房副主任）医师查房 v查房次数：查房次数：每周查房每周查房1-2次次 v查房内容：查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对新入院要解决疑难病例及问题，审查对新入院 及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特 殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；

11、殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量； 听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教 学工作；决定患者出院、转院等学工作；决定患者出院、转院等 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v主治医师查房主治医师查房 v查房次数：查房次数：一般患者每周查房一般患者每周查房3次，一般患者入院次，一般患者入院 后，二级医师首次查房不得超过后，二级医师首次查房不得超过48小时小时。 v查房内容：查房内容：要求对所管患者进行系统查房。尤其对要求对所管患者进行系统查房。尤其对 新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳

12、的患者 进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见 ；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化 并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执 行情况及治疗效果行情况及治疗效果 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v住院医师查房住院医师查房 v查房次数：查房次数：对所管的病人每日至少查房对所管的病人每日至少查房2次，早晚次，早晚 查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病 人和新入院病人及手术病人重点查房并增加

13、巡视次人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次 数，发现新的病情变化及时处理。数，发现新的病情变化及时处理。 v查房内容：查房内容：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、 新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查 化验报告单，分析检查结果，提出进一检查或治疗化验报告单，分析检查结果，提出进一检查或治疗 意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医 嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情 况；征求患者对医疗、饮食等方面的意

14、见况；征求患者对医疗、饮食等方面的意见 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v科室大查房科室大查房 频次频次12次次/周，危重病人随时随检、重点查房周，危重病人随时随检、重点查房 主持人主持人科主任及其指定人员科主任及其指定人员 参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士 v 查房内容查房内容 对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量；抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房；利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的

15、办听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议；法或建议； 结合临床病例考核下级医师结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识。知识。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 讨论对象讨论对象 疑难病例、入院疑难病例、入院三天三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等病例。重等病例。 v 主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师） v 参加人员参加人员 有关人员有关人员 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读

16、 v主管医师职责主管医师职责 做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历 摘要，做好发准备。应作好书面记录，并将讨论结摘要，做好发准备。应作好书面记录，并将讨论结 果记录于疑难病例讨论记录本。果记录于疑难病例讨论记录本。 v记录内容包括记录内容包括 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等 ，确定性或结论性意见记录于病程记录中。，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 四、会诊制度

17、四、会诊制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 急诊会诊制度急诊会诊制度 v对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、 重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申 请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注 明明“急急”字。字。在特殊情况下，可电话邀请在特殊情况下，可电话邀请。会诊医。会诊医 师应迅速师应迅速（15分钟内）分钟内）到达申请科室进行会诊。申到达申请科室进行会诊。申 请会诊和到达会诊时间均应请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟记录到分钟。如

18、遇疑难。如遇疑难 问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊 ，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合 会诊及抢救工作会诊及抢救工作。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v科内会诊制度科内会诊制度 会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重 并发症病例或具有科研教学价值的病例等并发症病例或具有科研教学价值的病例等 召集人召集人科主任科主任 参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士 对本科内较疑难或对科研、教学

19、有意义的所有病例，都可对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可 由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务 及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗 意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时 准确，完整地做好会诊记录准确，完整地做好会诊记录 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v科间会诊科间会诊 会诊对象会诊对象患者病超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行患者病超出本科专业范围，需要

20、其他专科协助诊疗者，需行 科间会诊。科间会诊。 申请人申请人主管医师主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。 要求要求 时限：时限：24小时内小时内 资质：主治医师以上人员资质：主治医师以上人员 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v全院会诊制度全院会诊制度 会诊对象会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件 、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 申请人及申请程序申请人及申请程序

21、科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定 并决定会诊日期并决定会诊日期。 要求要求 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人 员报医务科，由其通知有关科室人员参加。员报医务科，由其通知有关科室人员参加。 主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院 长参加。长参加。 记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录 。 18项医疗

22、核心制度解读项医疗核心制度解读 v外院来院会诊制度外院来院会诊制度 会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例。本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序申请人及申请程序科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告 ，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负 责接待事宜。责接待事宜。 要求要求会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须 于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录于术前先

23、行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录 在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报 请医务科及主管院长同意后实施。请医务科及主管院长同意后实施。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v院外外出会诊制度院外外出会诊制度 拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函 （用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续 ）给我院医务科，非正常上班时间

24、与总值班联系。内容包括拟会诊患者）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者 病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必时病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必时 应和拟请专家直接通话交流情况应和拟请专家直接通话交流情况。 接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参 加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续 各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出各科室或个人一

25、律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出 会诊者，按医院有关规定处理。会诊者，按医院有关规定处理。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 五、急危重症患者抢救制度五、急危重症患者抢救制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 1、制定医院突发公共卫生事件、制定医院突发公共卫生事件应急预案应急预案和各专业常见和各专业常见危重患者抢救技危重患者抢救技 术规范术规范，并建立定期培训考核制度。，并建立定期培训考核制度。 v 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师主管患者的三级医师 医疗组负责医疗组负责，非正常上班时间或

26、特情况（如主管医师手术、门诊值班或，非正常上班时间或特情况（如主管医师手术、门诊值班或 请假等）由请假等）由值班医师值班医师负责，重大抢救事件负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导应由科主任、医务科或院领导 参加组织。参加组织。 v 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通 ，口头（抢救时）或书面，口头（抢救时）或书面告知病危并签字告知病危并签字。 v 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及 时、快速、准确、无误。时、快速、准

27、确、无误。医护人员要密切配合医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清，口头医嘱要求准确、清 楚，护士在执行口头医嘱时必须楚，护士在执行口头医嘱时必须复述复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救一遍。在抢救过程中要作到边抢救 边记录，边记录，记时间应具体到分钟记时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在。未能及时记录的，有关医务人员应当在 抢救结束后抢救结束后6小时内小时内据实补记，并加以说明。据实补记，并加以说明。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“ 五定五定”，

28、即定数量、地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维，即定数量、地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维 修。修。 v 6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写 病重或病危通知单一式三份病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴，分别交病人家属和医务科，另外一份贴 在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以取得家属或在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以取得家属或 单位的配合。单位的配合。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 v

29、1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国 务院务院医疗机构管理条例医疗机构管理条例和卫生部和卫生部医院分级管理办法医院分级管理办法要求，结要求，结 合本院工作实际，制订手术分级管理制度。合本院工作实际，制订手术分级管理制度。 v 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况 ，科学界定各级人员手术范围。，科学界定各级人员手术范围。 v 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，

30、定期调整其手术 范围。所称范围。所称“手术范围手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展 的手术。的手术。 v 4.科室应严格监督落实科室应严格监督落实各级医师手术范围各级医师手术范围要求，任何科室和个人要求，任何科室和个人 不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 v 5.若遇特殊情况若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与，医师可超范围开展与 其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协

31、助诊治。助诊治。 18项医疗核心制度解读 手术分类手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下： 手术类手术类 型型 要求要求 四类手术四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 三类手术三类手术 手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重 大手术。大手术。 二类手术二类手术 手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等 手术。手术。 一类手术一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。手术

32、过程简单，手术难度低的普通常见小手术。 （各专业手术分类详见专门资料） 18项医疗核心制度解读 正常手术审批权限正常手术审批权限 手术类型手术类型审批条件审批条件 四类手术四类手术 由科主任审批，由科主任审批，高年资副主任医师以上人高年资副主任医师以上人 员签发手术通知单员签发手术通知单，科主任根据科内讨论，科主任根据科内讨论 情况，签署意见后报医务科和由业务副院情况，签署意见后报医务科和由业务副院 长审批。长审批。 三类手术三类手术 由科主任审批，由科主任审批，副主任医师以上人员签发副主任医师以上人员签发 手术通知单手术通知单，报医务科备案。，报医务科备案。 二类手术二类手术 由科主任审批，

33、由科主任审批，高年资主治医师以上人员高年资主治医师以上人员 签发手术通知单签发手术通知单。 一类手术一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。由主治医师审批，并签发手术通知单。 开展重大的新手术以及探索性开展重大的新手术以及探索性(科研性科研性)手术项目，手术项目， 需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员 会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社 会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 18项医疗核心制度解读 特殊手术类型及审批权限特殊手术

34、类型及审批权限 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、 知名人士及民主党派负责人。知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的。各种原因导致毁容或致残的。 可能引起司法纠纷的。可能引起司法纠纷的。 同一病人同一病人24小时内需再次手术的小时内需再次手术的。 高风险手术。高风险手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有 关规定执行。关规定执行。 大器官移植。大器官移植。 以上手术，

35、须科内讨论，以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核科主任签字报医务科审核，由，由 业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知 单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法执业医师法 和和医师外出会诊管理规定医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。的要求办理相关审批手续。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 七、术前讨论制度七、术前讨论制度 18项医疗核心制度解读 讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术 前讨论，一般应术前1-2天进行。 主持人

36、由科主任主持 参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。 讨论内容（讨论情况记入病历） 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可 能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字 手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合 要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的 完成情况。 注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2- 3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 八、查对制度八、查对制度 18项医疗核心制度解读 临床科室临

37、床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床应查对患者姓名、性别、年龄、床 号、住院号（门诊号）号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行执行医嘱时要严格进行三查七对三查七对：操作前、操作中、操作后；操作前、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用如不符合要求，不得使用。 给药前，给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过注意询问有无

38、过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种 药物时，要注意配伍禁忌药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒 效果指示标记是否达到要求效果指示标记是否达到要求。 18项医疗核心制度解读 输血科输血科 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工 作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、

39、病房、床号、姓名、血型、 交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血 液质量。 检验科检验科 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 九、死亡病例讨论制度九、死亡病例讨论制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应在1周内周内组织讨论组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在特殊病例（存在医疗纠纷的病例

40、）在24小时内小时内讨论讨论 尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论周内进行讨论 主持人主持人由科主任主持由科主任主持 参加人员参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和 有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v讨论内容记录讨论内容记录 讨论内容简要记载于讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本死亡病例讨论

41、登记本 中，详细内容经整理后，以中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长 或科主任及时审阅签字，出科归档。或科主任及时审阅签字，出科归档。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 十、病历书写与管理制度十、病历书写与管理制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 病历的概念病历的概念： 1）医务人员在医疗活动过程中形成的。）医务人员在医疗活动过程中形成的。 2）文字、符号、图表、影像、切片。）文字、符号、图表、影像、切片。 3）包括门（急）诊病历和住院病历。）包括门（急）诊病历和住院病历。

42、病历书写的概念病历书写的概念： 1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料得有关资料 2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写的原则病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。 18项医疗核心制度解读 病历书写文字要求病历书写文字要求： 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。疾病名

43、称等可以使用外文。 病历书写中术语要求病历书写中术语要求 使用医学术语，文字工整，使用医学术语，文字工整，字迹清晰字迹清晰，表述准确，语句通顺，表述准确，语句通顺，标点正确标点正确。 病历修改的要求病历修改的要求： 出现错字时，应当用出现错字时，应当用双线双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 18项医疗核心制度解读 病历书写内容、审阅、修改及签名病历书写内容、审阅、修改及签名： 1 1）病历应当按照规定内容书写

44、，并由相应医务人员签名。）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。 2 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注 册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。 3 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际 情况认定后书写病历情况认定后书写病历。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 日期和时间的书写要求日期和时间的书写要求： 1）阿拉伯数字阿拉伯数字书写：书

45、写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9; 2）日期采用）日期采用公历公历，时间采用，时间采用24小时制小时制； 3）月份和日数为一位数时在数字前加）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。补位。 如：如：2017-01-01，10：01 签署知情同意书的要求签署知情同意书的要求： 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、 自费药品或器材等；自费药品或器材等； 2）患者本人；）患者本人； 3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 4）患者因

46、病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名； 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。）医疗机构负责人或授权的负责人签名。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人 1)未满未满18周岁的未成年人周岁的未成年人 2)不能辨认不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次为未成年人的法定代理人依次为： 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为： 配偶、父母、成年子女、其他近亲属配

47、偶、父母、成年子女、其他近亲属 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 关于保护性医疗的处理关于保护性医疗的处理： 因实施护性疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知因实施护性疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知 患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。定代理人或者关系人签署同意书。 初步诊断：初步诊断： 诊断合理、全面诊断合理、全面 诊断名称规范诊断名称规范 初步诊断为多项时

48、，应主分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大初步诊断为多项时，应主分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大 的诊断，同时在诊断名称后加上的诊断，同时在诊断名称后加上“？” 医生签名：医生签名： 手写签名手写签名 字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨 注意医师资质注意医师资质 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次分清主次， 按顺序排列。主要疾病应列于最前。其它诊断列于主要疾病之后。按顺序排列。主要疾病应列于最前。其它诊断列于主要疾病之后。 1）诊断名称使用）诊断名称使用“初步诊断初

49、步诊断”、“入院诊断入院诊断”与与“出院诊断出院诊断”。住院医。住院医 师书写入院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断师书写入院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断 为入院诊断。为入院诊断。 2）若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日）若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日 期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写入院诊断，并签上姓名与日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写入院诊断，并签上姓名与日 期。期。 3）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并作出出院诊断，并写）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并作出

50、出院诊断，并写 明年，月，日。所做诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并明年，月，日。所做诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并 签名。签名。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 凡药物凡药物过敏者过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用，应在病历及首页药物过敏栏内用红色红色钢笔或水笔注明过钢笔或水笔注明过 敏药物名称，无药物过敏者，应在栏内写敏药物名称，无药物过敏者，应在栏内写“未发现未发现”。 v 进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（未取得执业医师资格进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（未取得执业医师资格 ）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体

51、格检查须对各）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各 系统器官的阳性，阴性体征的详细描述）不少于系统器官的阳性，阴性体征的详细描述）不少于5份。上级医师在全面份。上级医师在全面 了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 十一、交接班制度十一、交接班制度 18项医疗核心制度解读 要点要点 值班人员必须是取得值班人员必须是取得医师资格医师资格的医师的医师 实行一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格实行一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格 的住院医师，二线值的住院医师，二

52、线值 班人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修班人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修 医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。 要及时书写接诊病人病历及要及时书写接诊病人病历及处理记录处理记录；认真填写；认真填写交班记录交班记录； 对对急、危、重病患者急、危、重病患者要进行床前交接班，要进行床前交接班，双签字双签字。 重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。 值班医师不能值班医师不能 “一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手

53、术除外。，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。 但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理。 18项医疗核心制度解读 要点要点 全院实行早班集体交班制度全院实行早班集体交班制度 交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管师告知危重患交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管师告知危重患 者情况及尚待处理的问题。者情况及尚待处理的问题。 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。 护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接护士交班时

54、需共同巡视病人，进行床头交接 病区均实行病区均实行24小时值班制。小时值班制。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 十二、危急值报告制度十二、危急值报告制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v危急值的概念：危急值的概念： “危急值危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边是指表明患者可能正处于生命危险边 缘状态的某检验（检查）结果值。缘状态的某检验（检查）结果值。 各医技科室各医技科室（医学影像科、（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）超、心电图、内窥镜等）全体工 作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床 意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经 上

55、级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、 漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关 记录。 临床科室临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救 病人生命，确保医疗安全。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 具体操作程序具体操作程序： 1、当检查结果出现、当检查结果出现“危急值危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常， 在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查复查，复查结果与第一次结果，复查结果与第一次结果 吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在

56、临床科室或门急诊值班医护人员，并在吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在 检查危急值结果登记本检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、 科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时 间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保 存一天以上，以便复查。存一天以上，以便复查。 18项医疗核心制

57、度解读项医疗核心制度解读 v 2、临床科室接到、临床科室接到“危急值危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师报告后，须紧急通知主管医师、值班医师 或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在小时内在 病程记录中记录接收到的病程记录中记录接收到的“危急值危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。检查报告结果和采取的诊治措施。 v 3、临床医师和护士在接到、临床医师和护士在接到“危急值危急值”报告后，如果认为该结果与患者报告后，如果认为该结果与患者 的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查的临床病情不相符或

58、标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查 。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床 科室报告科室报告“危急值危急值”，并在报告单上注明，并在报告单上注明“已复查已复查”。报告与接收均遵。报告与接收均遵 循循“谁报告（接收），谁记录谁报告（接收），谁记录”的原则。的原则。 v 4、“危急值危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科 、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 v 5、“危急值危急值”

59、报告科室包括：报告科室包括：检验科、放射科、检验科、放射科、CT室、超声科、心电室、超声科、心电 图室等医技科室。图室等医技科室。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 v 6、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与 危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容 包括包括危急值数值及报告、处理流程危急值数值及报告、处理流程。 v 7、“危急值危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科

60、 对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的 变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值危急值”报报 告的告的持续改进措施。持续改进措施。 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 十三、分级护理制度十三、分级护理制度 18项医疗核心制度解读项医疗核心制度解读 一、特级护理一、特级护理 (一一)病情依据：病情依据： 1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。病情危重、随时需要抢救和监护的病人。 2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。病情复杂的大