-中医病历书写范文

1、中医病历书写范文第一站：病案书写（60分钟）张XX,女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙 痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T : 38.4C, R：18次份，P: 96次/分，BP: 120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛， 未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.

2、7 X 109/L，中性粒细胞 84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落 105/ml。参考答案：住院病历姓名：张XX性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症： 小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可

3、载。个人史：无特殊情况可载。月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。体格检查：T: 38.4 C R： 18 次/分 P： 96 次/分 BP: 120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界

4、正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。神经系统：未见异常。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7X 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋

5、证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见 证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾， 故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。西医诊断依据：1 有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。2 体征：体温达 38.4 C。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。3 .实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞 +/Hp，红细胞+/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞 12.7X 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。4

6、女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。入院诊断：中医诊断：淋证一热淋西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减：萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g山栀10g柴胡10g黄苓10g生草5g水煎服签名:中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：年龄：5岁 出生地：性别：男民族：.婚况：未婚职业：邮政编码：.单位：.常住地址：.入院时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽 5天病史采集时间：2002年4月13日10时可靠程度：基本可靠现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有

7、痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊 求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗, 遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣， 纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混 合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

8、体格检查T 37 C P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常 征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿

9、物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+ ）, 双侧扁桃体110肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉

10、无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无 怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均 正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第 4、5肋间左锁骨中线内 0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感， 心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无

11、奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(-)。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、 胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛

12、，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann ( ), Babinski ( ), Gordon ( ), Chaddock ( ), Kernig ()。实验室检查：血

13、分析：WBC 12.6x10e9/L , GRAN%76.2%。 胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密 切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感 风热之征。西医诊断依据：1病史：反复发热、咳嗽 5天。2症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+)，双扁桃体II。大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿

14、性罗音。3、辅助检查：血分析： WBC 12.6x10e9/L , GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽 风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：门诊病历1初诊2012-3-8 9:00am主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色， 量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予药物口服”（具体用药欠祥），咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.8 C神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗

15、音，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。胸部平片：双肺纹理增多增粗。初步诊断：中医诊断：咳嗽 一风热犯肺西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄苓9 g水煎X3剂水煎服日一剂3.不适随访。医生签名：2初诊2012-3-8 9:00am主诉:上腹胀痛2天现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体

16、用药欠祥），上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 C神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。初步诊断：中医诊断：胃痛一饮食停滞西医诊断：急性胃炎诊疗计划：1.畅情志，清淡饮食。2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连翘9 g甘草3 g 厚朴9 g 槟 榔9 g水煎X3剂 水煎服 日一剂3.不适随访。医生

17、签名：3泄泻初诊2012-3-8 9:00am主诉:上腹胀痛2天现病史：入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色 浠水样，夹有粘液，日 10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛， 无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服”（具体用药欠祥），上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 C神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分,无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。

18、B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。粪便常规：脓球（+ ）。初步诊断：中医诊断：泄泻一伤食 西医诊断：急性胃炎诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。2中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。 山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g9 g 黄连5 g水煎X3剂水煎服日一剂3不适随访。茯苓9 g 陈皮9 g 连翘9 g甘草3 g 厚朴医生签名：4眩晕初诊2012-3-8 9:00am主诉：反复头晕视物旋转 2天现病史：入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。既 往史：既往体键。体格检查：T37.1 C Bp 130/80mmHg神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性 罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张