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文档简介

1、申请编号申请编号放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构 （盖章 ）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人 的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、射线装置的 “主要参数”是指X 射线机的电流 （mA ）和电压 （kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”

2、应当按照有关标 准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X 射线 CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 牙科 X 射线影像诊断医疗机 构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构 总人数放射工作人员数申请 许可 项目放射治疗立体定向（ X 刀）治疗 立体定向（ 刀）治疗 医用加速器治疗 质子治疗中子治疗 其他放射治疗项目钴-60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗核医学PET影像

3、诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目提交资 料1、放射诊疗许可证正副本复印件2、放射诊疗设备、人员清单3、放射工作人员个人剂量检测、健康检查4、放射防护与质量控制管理情况及监测报告 5、放射事件发生与质量控制管理情况及检测报告 6、近期防护工作总结射线 装置 (含 模拟 机) 和 治疗 计划 系统装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封 型放射 性同位 素核素名称用途物理状态最大年操 作量(Bq)最大日操 作量 (Bq)操作场所工作场所甲级级别( 个数)( )乙级丙级( )( )密封型 放射性 同位素核素名称活度(Bq)活度测 量日期生产厂家所在场所编号 装置 型号 生产 放 射 源 所在含密封 源装置名称厂家核素名称活度(Bq)活度 测量 日期场所审查意见签字： 年 月 日审核意见签字： 年 月 日审批意见发放 许可证 日期 及编号备注按照放射性同位素与射线装置安全和防护条例第八条、 放射诊疗管理规定相

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