糖尿病患者饮食调查问卷

1、糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）基本信息： 医院名称： 是否到营养科就诊：有 / 无门诊 /住院病历号： 姓名： 出生日期： 性别：男 /女 民族： 身高： cm 体重： kg 腰围： cm婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 分居或离婚 居住地区：省份 城市 乡村文化程度：文盲 /半文盲小学 初中中专 /技校/高中大专及以上吸烟：是 / 否 / 已戒烟 饮酒：不 / 偶尔 / 经常 家庭人均年收入： 元糖尿病确诊时间： 年 _月 _日糖尿病家族史：有 / 无 糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 /

2、 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂 最近半年是否有低血糖反应：无 有 若有请记录发作频率 次/（天 /周 /月）近期一次血糖水平：空腹血糖 mmol/L 未测早餐后 2 小时血糖： mmol/L未测午餐后 2 小时血糖： mmol/L未测晚餐后 2 小时血糖： mmol/L未测最近三个月 HbA1c： % 未测 （备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值） 当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）双胍类 糖苷酶抑制剂类磺脲类格列奈类 噻唑烷二酮类DPP-IV类胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）短效胰岛素 中效胰岛素预混胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物胰岛素使用剂

3、量 U/ 日GLP-1 否 是 使用剂量 / 日职业：行政机关 事业单位 企业自由职业者 农民 学生 其他 劳动强度： A. 卧床休息 B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动 注：劳动强度分级详见附件 1饮食知识认知：1. 您认为您的理想体重是（） kg2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 （ 每天应该摄入的总热量 =理想体重 *30 千 卡）A. 是B.否3. 如知道，请填写摄入总热量（） kcal4. 您是否知道平衡膳食宝塔A. 知道B. 不知道5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 /蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例？A. 是B. 否如果知道 ：比例应该是多

4、少？ 碳水化合物%蛋白质%脂肪%6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食 即谷类薯类 ）较为合理？A. 应占到每天总摄入热量的 50-60%B. 碳水化合物升高血糖，尽量少吃C. 只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以7. 您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？A. 小于 3 两 两 两 D. 5-6 两 E. 6-8 两 两以上8. 您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？ A.应占到每天总摄入量的 15-20%？B. 蛋白质热量高，尽量少吃C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃D. 只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少9. 您认为您每天应该摄入多少蛋白质 （痩肉， 豆腐 ，

5、豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾，牛奶， 酸奶 ）？ A.小于 1 两两 两 D. 5-6两 E. 6两以上说明： 1 两50 毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？A. 应占到每天摄入总量的 25-30%？B. 脂肪升高血脂，尽量少吃C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少11. 您认为您每天应该摄入多少 烹调用油 ？（此处可出示食物图谱）A. 1两B. 1-2两C. 2-3两D . 3-4两E . 4-5两12. 您是否知道血糖生成指数？A. 知道B.不知道13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高 A. 精米稀饭B.精米软饭C.杂粮糙饭14. 您知道食物

6、交换份的概念么？A 知道B 不知道饮食教育态度：15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育 A. 是的 B. 没有 C. 不清楚16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育A.医生护士B. 电视/报纸C. 网站/微信/微博D. 糖尿病患者交流 E. 营养师营养门诊咨询 F. 健康讲座G 其他17. 您平时的饮食计划是由谁来制订的A. 不做计划，随便吃 B. 自学之后制订C. 医生 /护士制订D. 营养师制订E.其他18. 您目前接受的饮食教育 / 信息是否能够满足您的饮食管理需求A. 基本满足 B. 部分满足 C. 对我的饮食管理没有价值19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？ A.饮食管理是基础

7、，饮食管理本身即可以显着降低血糖。B. 饮食管理对于药物治疗起到辅助作用C. 一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了饮食行为：20. 您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食A.是，一直坚持B. 有时候使用C. 基本不使用21. 您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？A.大部分时候可以B.有时候能C. 不能22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（ 24h 膳食回顾法 ）：餐次时间地点食物名称原料名称重量备注早餐上午加 餐午餐下午加 餐晚餐睡前加 餐全日烹调用油量 全日烹调用盐量 营养补充剂无有 名称 剂量 食用时间 饮品无有 名称 重量 食用时间 饮酒无有 名称 重量 食用时间 浓度

8、注：D3进餐地点选择： 1、在家2、单位/学校 3、饭馆/摊点4、亲戚/朋友家5、幼儿园 6、节日/庆典23. 请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表(食物频率法 )食物名称及数量间隔次数每次食用量 (g)乳类1 全脂牛奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 脱脂或低脂牛奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 强化牛奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 羊奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 奶粉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 酸奶0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 其他乳类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天谷类1 市售米粉0. 不吃1. 每

9、月2. 每周3. 每天2 市售面条0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 面粉及制品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 大米及制品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 杂粮0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 玉米0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 其他谷类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天薯类1 红薯0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 紫薯0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 土豆0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 山药0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 芋头0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 其他薯类0. 不吃1.

10、 每月2. 每周3. 每天豆类 及其 制品1 豆浆0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 豆腐0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 豆腐皮0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 豆腐脑0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 干豆类（黄豆、绿豆芸豆、 等）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 腐竹（包括腐竹、 油皮等）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 即食豆制品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天8 其他豆制品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天蔬菜类1 菠菜或其他绿叶蔬菜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 圆白菜、白菜、生菜0. 不吃1. 每月

11、2. 每周3. 每天3 芹菜或其他茎类蔬菜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 菜花、西兰花0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 茄子0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 西红柿0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 南瓜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天8 西葫芦或其他瓜类蔬菜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天9 胡萝卜 或其他根茎类蔬菜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天10 鲜豆类 （扁豆或豆角）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天11 蒜苗或韭菜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天12 罐头蔬菜 （泥状）0. 不吃1. 每月2. 每周3.

12、每天13 紫菜等藻类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天14 蘑菇等菌类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天15 其他蔬菜 （新鲜）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天水果1 苹果0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2梨0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 桔子0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 香蕉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 桃子0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6枣0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 草莓0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天8 猕猴桃0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天9 芒果0. 不吃1. 每月2. 每周

13、3. 每天10 西瓜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天11 甜瓜0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天12 其它水果0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天肉类1 鱼肉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 鸡肉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 猪肉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 牛肉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 羊肉0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 动物肝脏0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 动物血0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天8 熟肉制品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天9 加工肉类 （香肠、午餐肉、 腊肠等

14、）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天15 其他肉类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天蛋类1 鸡蛋蛋黄0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 鸡蛋全蛋0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 鹌鹑蛋0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 其它蛋类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天饮料1 白开水0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 咖啡0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 茶水0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 鲜榨果汁0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 鲜榨菜汁0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 果蔬汁饮料0. 不吃1. 每月2.

15、每周3. 每天7 含乳饮料0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天8 乳酸菌饮料0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天9 碳酸饮料0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天10 低度酒 380. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天11 高度酒 380. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天12 啤酒0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天13 红酒0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天14 其它饮料0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天零食1 家庭制油炸食品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 膨化食品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 无糖饼干0. 不吃1. 每月2. 每周3

16、. 每天4 无糖面包0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 烘焙食品 （蛋糕、曲奇等）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 果丹类（果丹皮、 陈皮丹、 山楂丹等）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 果糕类（山楂糕、 山楂条、 枣糕等）0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天8 花生0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天9 其他坚果 （核桃、开心果、 榛子等0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天10 其它零食0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天食用油1 玉米油、葵花籽油0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 豆油0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3 菜籽油0.

17、 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4 芝麻油0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 花生油0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 橄榄油0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 其他油类0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天调味品1盐0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 酱油0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天3醋0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天4糖0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天5 芝麻酱0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天6 味精0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天7 鸡精0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天8 番茄酱0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天9 蓝莓酱0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天10 色拉酱0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天11 其他调味品0. 不吃1. 每月2. 每周3. 每天餐次1 早餐0 不吃1. 每月2. 每周3. 每天2 午餐0