新生儿复苏理念及操作相关技术存在问题

1、督导中新生儿复苏理念督导中新生儿复苏理念 及操作技术存在的问题及操作技术存在的问题 NRP全球推广及在我国进展全球推广及在我国进展 2004年为了降低新生儿窒息死亡率及年为了降低新生儿窒息死亡率及 伤残率伤残率, 我国卫生部与我国卫生部与AAP 等协作开展此项等协作开展此项 目，成立目，成立 中国新生儿窒息专家委员会，中国新生儿窒息专家委员会， 结合结合 我国国情我国国情 三次制订和修订我国三次制订和修订我国 新生儿复苏指新生儿复苏指 南南 ( 中华围产医学杂志中华围产医学杂志 2011, 14: 415- 419.) 目前目前 我国新生儿复苏项目我国新生儿复苏项目 已进入第二已进入第二 期。

2、全国各省市大力开展培训期。全国各省市大力开展培训 产、儿及产、儿及 麻醉麻醉 科复苏人科复苏人 员员 已达已达 16 余万人并取得可喜的成绩。余万人并取得可喜的成绩。 其目的是要使其目的是要使 我国符合分娩条件医院我国符合分娩条件医院 的的 每一个分娩每一个分娩 都要有一个经过复苏严格培训技都要有一个经过复苏严格培训技 术熟练的医护人员在场！术熟练的医护人员在场！ 20112011年我国复苏指南流程图年我国复苏指南流程图 黄黄 金金 一一 分分 钟钟 黄金一分钟黄金一分钟 窒息复苏开始最早最重要的关键时间窒息复苏开始最早最重要的关键时间 第一个第一个3030秒秒 1. 1.评估评估 5s5s

3、快速评估或有无活力评估快速评估或有无活力评估 2. 2.初步复苏初步复苏 20s20s 3. 3.评估心率、呼吸评估心率、呼吸 5s5s 第二个第二个3030秒秒 4. 4.正压通气（面罩）正压通气（面罩） 30s30s 5. 5.正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪 6.1 6.1分钟前完成分钟前完成ApgarApgar评分及脐血评分及脐血pHpH或血气或血气BEBE值测定值测定 提高对新复苏理念的认识提高对新复苏理念的认识 一、重视黄金一分钟的内容一、重视黄金一分钟的内容 1. 首先以评估指导复苏首先以评估指导复苏 评估时间评估时间 生后生后羊水清羊水清

4、时时 生后生后羊水胎粪污染羊水胎粪污染时时 初步复初步复 苏后苏后 约约5s 约约5s 约约5s 评估名称评估名称 “ 快速评估快速评估” “有无活力评估有无活力评估” “ 评评 估估” 评估内容评估内容 足月或早产？足月或早产？ 有无呼吸或哭声？有无呼吸或哭声？ 呼吸、呼吸、 心率心率 有呼吸或哭声？有呼吸或哭声？ 肌张力好？肌张力好？ 不评肤色不评肤色 肌张力好？肌张力好？ 心率心率100次次/min 三项有一项不好三项有一项不好 三项有一项不好三项有一项不好 评估评估目的目的 决定是否需要复苏决定是否需要复苏 决定是否需要气管内决定是否需要气管内 决定是否需要决定是否需要 正正压压 吸引

5、胎粪吸引胎粪 人工呼吸人工呼吸首选面罩首选面罩 同时右手腕同时右手腕SpO2 提高对新复苏理念的认识提高对新复苏理念的认识 2.在在 ABCD 的复苏流程中完成初步复苏及评的复苏流程中完成初步复苏及评 估后最重要的是估后最重要的是 正压通气正压通气（首先用面罩）（首先用面罩）, 因其因其 是缓解心动过缓和呼吸骤停是缓解心动过缓和呼吸骤停 最早最有最早最有 效的措施效的措施.但需但需确保面罩正压通气的有效性确保面罩正压通气的有效性, 提出提出“ 6步记忆法步记忆法” MRSOPA Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680. 3. The foll

6、owing are a few highlights of the changes: MRSOPA grid. A mnemonic grid was developed to help aid in remembering the six steps for improving efficacy of PPV. This acronym represents: M Adjust Mask to assure good s eal on the face R Reposition airway by adjusting head to sniffing“ position S Suction

7、mouth and nose of secretions, if present O Open mouth slightly and move jaw forward P Increase Pressure to achieve chest rise A Consider Airway alternative ( endotracheal intubation or laryngeal mask airway) Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673- e680. 提高对新复苏理念的认识提高对新复苏理念的认识 二、二、为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害

8、为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害 包括肺损害、脑损害及预防早产儿视网膜包括肺损害、脑损害及预防早产儿视网膜 病（病（ROP）， 1. 新指南一个重要改变是新指南一个重要改变是推荐复苏时使用推荐复苏时使用 脉搏氧饱和度仪监脉搏氧饱和度仪监测，置传感器于测，置传感器于动脉导管动脉导管 前（右腕），氧饱和度标准值见流程图右下。前（右腕），氧饱和度标准值见流程图右下。 2. 复苏时复苏时早产儿使用早产儿使用30%40%氧浓度，氧浓度， 如无空气压缩器及空氧混合器怎么做？如无空气压缩器及空氧混合器怎么做？ 复苏初始复苏初始40%浓度氧是安全的浓度氧是安全的 我国目前传统应用的自动充气式气囊做我国目前传

9、统应用的自动充气式气囊做 面罩或气管导管正压面罩或气管导管正压 人工呼吸时均带有储人工呼吸时均带有储 氧管或袋，能提供氧管或袋，能提供 90 % 100% 氧浓度，氧浓度， 不接储氧管或袋能提供不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。氧浓度。因此不因此不 接储氧管或袋的气囊做正压人工呼接储氧管或袋的气囊做正压人工呼 吸时对需要复苏的足吸时对需要复苏的足 月儿或早产儿复苏时月儿或早产儿复苏时 初始初始40%浓度的氧使浓度的氧使 用应该是安全的。用应该是安全的。 第一附属医院第一附属医院 生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准 见流程图右下见流程图右下 1 min 60%65% 2 min

10、 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680. 出生复苏应达到的氧饱和值出生复苏应达到的氧饱和值 新新6版指南指出：版指南指出： 达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混 合氧（早产儿用合氧（早产儿用30%氧）氧）, 用脉搏氧饱和度仪用脉搏氧饱和度仪 测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧 饱和度饱和度 达到上述目标值。如果达到上述目标值。如果 没

11、有空氧混合没有空氧混合 器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏 90sec后新生儿心动过缓（心率后新生儿心动过缓（心率60/min），）， 氧浓度应增至氧浓度应增至100%直到恢复正常率。直到恢复正常率。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413. 我国新生儿复苏指南的要求我国新生儿复苏指南的要求 建议县以上医疗单位创造条件在产房添置建议县以上医疗单位创造条件在产房添置 空气空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月 儿或早产儿，正压通气儿或早产儿，正压通气 均要在氧饱和度仪的监均要在氧饱和

12、度仪的监 测指导下进行。开始给测指导下进行。开始给 30%40% 的氧，用空的氧，用空 气气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度使氧饱氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度使氧饱 和度达到目标值。和度达到目标值。 如暂时无空气如暂时无空气 - 氧混合仪氧混合仪 可用接上可用接上 氧源的自动充气式气囊去除储氧袋氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 （ 氧浓度为氧浓度为 40% ）进行正压通气。）进行正压通气。 足月儿足月儿 可用空气进行复苏，如果有效通气可用空气进行复苏，如果有效通气 90s 心率不心率不 增加或氧饱和度增加不满意，增加或氧饱和度增加不满意， 应当考虑氧浓度应当考虑氧浓度 提高到提高到100%

13、。早产儿不宜用空气进行复苏。早产儿不宜用空气进行复苏。 中华围产医学杂志，中华围产医学杂志，2011,14:415- 419. 提高对新复苏理念的认识提高对新复苏理念的认识 三、三、除了除了脉搏氧饱和度仪监脉搏氧饱和度仪监测和合适的氧浓度测和合适的氧浓度 外需提供外需提供恒定一致恒定一致的的PEEP及及PIP,早产儿早产儿 PIP 2025, 足月儿足月儿 20cmH2O， PEEP均为均为 5cmH2O。应用呼气末压力。应用呼气末压力 可保护可保护 对抗肺损伤对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换。并改善肺的顺应性和气体交换。 T形形-组合复苏器人工装置设备，可用于组合复苏器人工装置设备，可

14、用于 新生儿面罩新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气，更气囊或气管导管正压通气，更 合适于早产儿使用。合适于早产儿使用。 T-组合（组合（ T-Picec）复苏器）复苏器 气道压力计气道压力计 吸气压力控制吸气压力控制钮钮 最大压力释放控制钮最大压力释放控制钮 氧气出口到婴儿氧气出口到婴儿 PEEP调节调节钮钮 手控口手控口 提供恒定一致的提供恒定一致的 PIP 及及 PEEP 提高对新复苏理念的认识提高对新复苏理念的认识 四、胸外按压前要考虑先进行气管插管，以保证四、胸外按压前要考虑先进行气管插管，以保证 胸外按压与正压通气的默契配合，胸外按压与正压通气的默契配合， 一个儿童的研究指出，心肺

15、复苏时当心跳停一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳停 止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯 按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按 压和人工通气的比率是压和人工通气的比率是 3:1，是因为通气的，是因为通气的 损害几乎总是首要的原因，但如果呼吸停止损害几乎总是首要的原因，但如果呼吸停止 是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高 的比率（如的比率（如15:2）。）。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413. 提高对新复苏理念的认识提高对新复苏理念的认识 当

16、前当前NRP指南中推荐指南中推荐,在新生儿在新生儿 CPR 过程中，过程中， 每三次每三次 胸外按压的胸外按压的 间隙间隙 给予一次正压通气给予一次正压通气 （即大约（即大约 1分钟内分钟内 90次次 胸外按压和胸外按压和 30 次次 通气）不能很好的维持舒张压。通气）不能很好的维持舒张压。 有必要制定有必要制定 新的策略新的策略 来减少来减少 “手离开的时间手离开的时间”以维持复以维持复 苏时新生儿苏时新生儿 最低限度的舒张压。最低限度的舒张压。 根据成人研根据成人研 究结果提示，舒张期血压究结果提示，舒张期血压 的临界值的临界值 大约为大约为 15到到 20 mmHg。 频繁反复的胸外按压

17、的暂频繁反复的胸外按压的暂 停停 会降低会降低 胸外按压产生的舒张压。胸外按压产生的舒张压。 NeoReviews,2010,11:e123-129. 酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张 NeoReviews,2010,11:e123-129. 中国新生儿科杂志，中国新生儿科杂志，2011, 26：65-67. 新新6版指南及版指南及NRPSC指出：指出： 呼吸、心率和氧合呼吸、心率和氧合 应当定期评估，应当定期评估， 胸外按压胸外按压 与正压通气与正压通气 应继续配合进行，直到心率应继续配合进行，直到心率60次次 /m

18、in。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，。然而，应避免胸外按压的频繁的中断， 因它将损害因它将损害 全身灌注和冠状动脉血流的维持。全身灌注和冠状动脉血流的维持。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413. NRPSC 增加了从每增加了从每 30秒到至少每秒到至少每4560秒停秒停 止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于 动物实验，大于动物实验，大于30 秒再继续秒再继续 胸外按压是再建胸外按压是再建 立有效冠状动脉灌注压所必须的。立有效冠状动脉灌注压所必须的。 NeoReviews,2010,11:e673-680. “指南指

19、南” 强调规范、正确操作强调规范、正确操作 开放气道开放气道 使使 咽后壁、喉和气管成一直线咽后壁、喉和气管成一直线 仰卧，颈部轻度仰伸位仰卧，颈部轻度仰伸位 刺激后评估刺激后评估 新复苏指南评估不评肤色新复苏指南评估不评肤色 初步复苏后，进一步的行动基于以下评估：初步复苏后，进一步的行动基于以下评估： 呼吸呼吸 呼吸暂停或喘息样呼吸呼吸暂停或喘息样呼吸 心率心率 100次次/min 正压通气正压通气 氧饱和度监测氧饱和度监测 (右手腕部右手腕部TcSO2) 基本操作存在问题基本操作存在问题 正压通气正压通气 时吸呼比例时吸呼比例 应为应为 1：1.5， 边操作边操作 边大声记数，统一在边大声

20、记数，统一在“1-2-3 ”；而；而 不是不是“呼吸呼吸-23”（1:1）或）或“吸吸-2-3”; 不要不要 用力太大用力太大, 新生儿潮气量新生儿潮气量5-8ml/kg, 高的肺高的肺 容量和气道压容量和气道压 可引起可引起 肺损伤和气胸肺损伤和气胸;正压人正压人 工呼吸后如心率不增快工呼吸后如心率不增快 及胸廓无起伏及胸廓无起伏 应先矫应先矫 正通气体位等正通气体位等 五个方面易遗漏五个方面易遗漏,大多在提醒后大多在提醒后 才能作到。才能作到。 两个氧浓度和两个阀两个氧浓度和两个阀 检查安全阀的正确操作检查安全阀的正确操作 正压通气时检查安全阀是否完好正压通气时检查安全阀是否完好 的操作方

21、法：左手密封面罩右手的操作方法：左手密封面罩右手 挤压皮囊，需见到安全阀抬起听挤压皮囊，需见到安全阀抬起听 到到“擦擦”的出气声的出气声 最大吸气压（最大吸气压（PIP） 吸气峰压（吸气峰压（PIP） 足月儿足月儿 20cmH2O 早产儿早产儿 25cmH2O 存在问题存在问题 胸外按压不应在胸外按压不应在 两乳头连线与剑突之中点而两乳头连线与剑突之中点而 是胸骨体下是胸骨体下 1/3； 拇指手掌法两拇指拇指手掌法两拇指 不应面不应面 压而应点压；压而应点压； 两手指法右手两手指放置两手指法右手两手指放置 应与应与 胸骨体平行胸骨体平行 而不是垂直，而不是垂直， 左手掌应置于新生左手掌应置于新生 儿背部；儿背部； 正压通气与胸外按压配合时正压通气与胸外按压配合时 胸外按胸外按 压者应大声计数：压者应大声计数：“123吸吸”（2秒钟完成）。秒钟完成）。 不少操作不少操作“123吸吸”, 实际上应是正压通气吸实际上应是正压通气吸 在先，在先，“呼呼” 同时应胸外按压。同时应胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行 胸外按压：指证和按压深度胸外按压：指证和按压深度 胸外按压胸外按压与正压呼吸配合默契与正压呼吸配合默