循证医学概论ppt课件(1)

1、Power Design 绪绪 论论 Evidence Based MedicineEvidence Based MedicineEvidence Based MedicineEvidence Based Medicine 循证医学循证医学 2 一、循证医学的产生一、循证医学的产生 二、循证医学的内涵二、循证医学的内涵 1、循证医学的概念、循证医学的概念 2、循证医学实践的过程、循证医学实践的过程 三、循证医学的发展三、循证医学的发展 四、循证医学实践举例四、循证医学实践举例 3、循证医学实践的类别、循证医学实践的类别 2 掌握：循证医学的概念；三要素；五步骤；掌握：循证医学的概念；三要素；五

2、步骤； 熟悉：学习和实践循证医学的目的及意义熟悉：学习和实践循证医学的目的及意义 了解：循证医学产生和发展了解：循证医学产生和发展 循证医学的实践模式循证医学的实践模式 Archie Cochrane 1909-1988 疗效与效益：疗效与效益：健健 康服务中的随想康服务中的随想 David Sackett Gordon Guyatt Iain Chalmers Cochrane 协作网协作网 王王 吉吉 耀耀 李李 幼幼 平平 刘刘 鸣鸣 背景背景 21 21世纪临床医学面临多种挑战世纪临床医学面临多种挑战 疾病谱改变：疾病谱改变： 医疗资源有限：医疗资源有限： 单因素疾病单因素疾病多因素疾

3、病多因素疾病 呼吁成本呼吁成本-效果最优化效果最优化 卫生资源的合理配置和高卫生资源的合理配置和高效使用效使用 证据结论不一致：证据结论不一致： 同一疾病同一疾病 多个多个RCT 怎样判效怎样判效 同一干预措施同一干预措施 不同的结论不同的结论 如何选择如何选择 医疗模式转变：医疗模式转变： 以疾病为中心以疾病为中心以病人为中心以病人为中心 终点指标代替中间指标终点指标代替中间指标 以人为本以人为本质量至上质量至上 太多选择太多选择 难以选择：难以选择： 医生怎样循证决策医生怎样循证决策 病人如何知情选择病人如何知情选择 医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医医疗事故举证责任倒置：医师如何

4、依法规范行医, , 循证保护自己循证保护自己 循证医学应运而生循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法解决新问题的新思路、新方法 What is Evidence-based Medicine(EBM) EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decision making process for patient care. (Sackett D) 循证医学循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM) v慎

5、重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳 研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能 和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和 期望，对患者采取正确的医疗措施。期望，对患者采取正确的医疗措施。 David SackettDavid Sackett 参照参照医师医师自自 己多年己多年临床临床 实践经验实践经验和和 检查病人所检查病人所 得到的得到的第一第一 手临床资料手临床资料 自觉、准确、公正地根据现有自觉、准确、公正地根据现有 最佳临床证据最佳临床证据来决定对每一个来决定对每一

6、个 病人的治疗选择病人的治疗选择 尊重尊重病人的病人的 选择和意愿选择和意愿 ，将病人的，将病人的 意愿提到很意愿提到很 高的程度上高的程度上 提出问题提出问题 检索证据检索证据 评价证据评价证据 应用证据应用证据 Ask a specific clinical question 后效评价后效评价 Acquire evidence Appraise evidence Apply evidence After assessment （一）（一）关注主题的发展关注主题的发展 决策与管理 WHO、UN、APEC 科技部、卫生部、SFDA、计生委、中医药管理局 教育改革 世界医学教育最低要求、教育部

7、实践指南 中国医师协会、中华医学会 临床指南、技术指南、药械指南 临床试验注册系统与报告规范 入口把关质量 出口把关质量 21 （二）（二）理念的发展理念的发展 EBMEBHCEBS 关键：建立符合EBM原理，适合特定问题的方法学 循证诊断学 外科学 补充医学 循证公共卫生 公共体系 公共产品 公共服务 强调决策的科学性 和成本效果 重视信息加工和第 三方权威评价 22 （三）（三）研究方法学的发展研究方法学的发展 RCT: 大样本多中心临床试验大样本多中心临床试验 非非RCT 临床对照试验、队列研究、病例对照研究、观察性研究、个临床对照试验、队列研究、病例对照研究、观察性研究、个 案报道等案

8、报道等 特殊特殊/ /交叉领域交叉领域 外科、诊断性实验、健康教育外科、诊断性实验、健康教育 基础研究、政策研究、管理、教育、经济、风险管理基础研究、政策研究、管理、教育、经济、风险管理 间接比较、间接比较、SRSR的系统评价、临床指南的系统评价的系统评价、临床指南的系统评价 23 （四）（四）实践规范实践规范 循证临床实践指南：循证临床实践指南： Clinical Practice Guideline Clinical pathway 证据分级标准证据分级标准 方法学手册方法学手册 循证决策循证决策 循证实践与后效评价循证实践与后效评价 数据库建设与信息加工使用数据库建设与信息加工使用 24

9、 （五）未来循证医学的五个发展方向（五）未来循证医学的五个发展方向 采用循证医学方法教育采用循证医学方法教育 医学领导人，为制订指医学领导人，为制订指 南和提供导向的人提供南和提供导向的人提供 循证指导循证指导 继续撰写为临床医师提继续撰写为临床医师提 供循证指导的优秀、易供循证指导的优秀、易 读、实用的医学读、实用的医学“教材教材” 25 Gordon GuyattGordon Guyatt 深刻理解行为改变策略，加强循证实践深刻理解行为改变策略，加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 将循证原则包括将循证原则包括SRSR和和MetaMet

10、a分析用于全世界的卫分析用于全世界的卫 生决策生决策 摘自Gordon Guyatt.中国循证医学杂志2005,5(12):935 26 28 例例1 1 皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产 Iain Charlmers Iain Charlmers 等等 19721972年，第一篇有关该疗法的年，第一篇有关该疗法的RCTRCT发表发表 此后此后1010余年，先后有余年，先后有7 7篇有关该疗法的篇有关该疗法的RCTRCT发表，但发表，但 结果不一致结果不一致 19891989年以前，由于没有针对上述年以前，由于没有针对上述RCTRCT的系统评价发的系统评价发 表，多

11、数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效， 导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用 （一）证据的生产（一）证据的生产 29 19871987年年 Iain Charlmers Iain Charlmers 根据这根据这7 7篇篇RCTRCT结果进行结果进行 系统评价研究系统评价研究 结果如图：结果如图： 图中图中7 7条短横线代表条短横线代表7 7个个RCTRCT结果结果 5 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效条与竖线接触或相交，表示两组疗效 差异无统计学意义差异无统计学意义 另另2 2条在竖线左边，显示治疗组能降低

12、条在竖线左边，显示治疗组能降低 早产儿死亡率早产儿死亡率 菱形表示合并后的结果，落在竖线左菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率边，显示治疗组能降低早产儿死亡率 30 结论: 皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发 症的危险，使早产儿死亡率下降3050 成效：1994年NIH制订官方政策，鼓励使用此法。 美国每个婴儿可节省3000余美元，全国每 年可节省15.7亿美元 意义 : Meta分析向人们展示了其在指导临床实践 中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响 38 例例1 1 权威与证据权威与证据 如：婴儿睡姿的评估如：婴儿睡姿的评估 （二）证据的使用（二）证据的使用

13、 39 我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始我认为，如果婴儿愿意的话，让他一开始 就习惯于俯卧位睡眠更可取。之后当他学就习惯于俯卧位睡眠更可取。之后当他学 会翻身了，他就会转过来。会翻身了，他就会转过来。 40 后来的临床研究发现后来的临床研究发现 德国2004年发布了一项有关婴儿意外猝死的研究 由德国所大学和个地方研究机构参与的一项跨学科 研究 研究分析了近名周岁以内婴儿的突然死亡病例， 并与名健康婴儿比较。 结果显示，以下几个因素增加婴儿猝死风险： 采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的采用俯卧姿势睡觉的婴儿，其发生猝死的风险是正常睡姿婴儿的 倍倍 与父母在一张床上睡觉而

14、母亲吸烟（风险倍）与父母在一张床上睡觉而母亲吸烟（风险倍） 母亲怀孕期间吸烟（风险倍）母亲怀孕期间吸烟（风险倍） 不给婴儿喂母乳（风险不给婴儿喂母乳（风险. .倍）倍） 早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的早产婴儿发生猝死的风险是正常婴儿的1010倍倍 低龄母亲（不满岁）等因素也使风险加大低龄母亲（不满岁）等因素也使风险加大 据报道，每年德国有近起婴儿猝死事件发生据报道，每年德国有近起婴儿猝死事件发生 41 婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：婴儿睡眠姿势与婴儿猝死综合征：19401940 20022002年间观察性研究的系统评价和推荐意年间观察性研究的系统评价和推荐意 见的历史回顾见的历史回顾 42

15、 仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响仰睡和俯卧睡姿对婴儿猝死的影响： MetaMeta分析和累积分析和累积metameta分析结果分析结果 43 “近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议近半个世纪以来，让婴儿处于俯卧位睡眠的建议 与与19701970年可获得的证据矛盾年可获得的证据矛盾, ,后者认为这对婴儿有后者认为这对婴儿有 害。害。” 19701970年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的年以后对婴儿猝死综合征可预防危险因素的 系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使系统评价若更早识别俯卧位睡眠的风险，可能使 英国英国1000010000名婴儿和欧洲、美国和澳大利亚至少名婴儿和欧洲、美国

16、和澳大利亚至少 5000050000名婴儿免于死亡。名婴儿免于死亡。” 44 （三）病人参与决策（三）病人参与决策 治疗方案顺应个体患者的价值观与意愿 Devereaux及其同事调查了63名医生和61 名患者： 100名患者中出现多少例严重的消化道出血事件。 您仍愿意处方或服用华法林，以预防若100 名患者的 8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？ Gordon Guyatt MSc, M.D.Evidence-Based Decision-Making is Individualized Clinical Decision-Making Chin J Evid-based Med, 2007, Vol.7(2) 85-98 循证临床决策是个体化的临床决策 45 调查结果：调查