再谈抗生素的合理应用

1、再谈抗生素的合理应用 当前抗菌药物应用中存在的问题 用不用？用不用？ 指征不严指征不严“滥” 用什么？用什么？ 概念不清概念不清“乱” 怎么用？怎么用？ 用法不当用法不当“粗” 20122012年年3 3月月5 5日，卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物日，卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物 专项整治活动的通知，下发专项整治活动的通知，下发20122012年全国抗菌药物专项整治活年全国抗菌药物专项整治活 动方案动方案 20122012年年4 4月月2424日，日， 卫生部令第卫生部令第8484号号抗菌药物临床应用管理办抗菌药物临床应用管理办 法法, ,自自20122012年年8 8月

2、月1 1日起施行日起施行 20122012年年6 6月月8 8日，河北省卫生厅下发关于贯彻落实日，河北省卫生厅下发关于贯彻落实抗菌药物临抗菌药物临 床应用管理办法床应用管理办法的通知的通知 20132013年年6 6月月4 4日，沧州市卫生局下发关于日，沧州市卫生局下发关于20132013年沧州市抗菌药年沧州市抗菌药 物临床应用专项整治活动方案物临床应用专项整治活动方案的通知的通知 抗菌药物临床应用管理有关通知 定期发布耐药信息定期发布耐药信息 建立耐药预警机制建立耐药预警机制 针对不同耐药水平针对不同耐药水平 采取不同应对措施采取不同应对措施 耐药率耐药率30%,30%, 预警信息通预警信息

3、通 报报 耐药率耐药率75%,75%, 暂停使用暂停使用 耐药率耐药率50%,50%, 参照药敏试验参照药敏试验 结果选用结果选用 细菌耐药监测 20122012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 加大加大抗菌药物临床应用相关指标控制抗菌药物临床应用相关指标控制力度力度 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacte

4、r species(肠杆菌) 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致 患者发病及死亡的重要原因 我国 “ESKAPE”耐药菌株检出率 高 检出率检出率(%) 产超广谱产超广谱 酶的大肠酶的大肠 埃希菌埃希菌 耐甲氧西林 的金黄色葡 萄球菌 产产超广谱酶的 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 属属 不动杆不动杆 菌属菌属* 铜绿假单铜绿假单 胞菌胞菌* 耐万古霉素耐万古霉素 屎肠球菌屎肠球菌 *在在G-菌中的检出率菌中的检出率 朱德妹等朱德妹等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 占各同类菌比例值 2010年中国细菌耐药监测年中国细菌耐药监测不动杆菌属不动杆菌

5、属菌菌 不动杆菌属菌=5523株 敏感率 (%) 头孢拉定 哌拉西林 舒巴坦 阿米卡星 头孢哌酮 唑巴坦 头孢他啶美罗培南亚胺培南庆大霉素头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 环丙星 氨曲南 2010年中国细菌耐药监测细菌耐药监测铜绿假单胞铜绿假单胞 菌菌 铜绿假单胞菌=5080株 敏感率 (%) 阿米 卡星 哌拉 西林/ 他唑 巴坦 头孢 他啶 头孢 吡肟 美罗 培南 哌拉 西林 环丙 沙星 庆大 霉素 亚胺 培南 头孢 哌酮/ 舒巴坦 替卡 西林/ 克拉 维酸 头孢 哌酮 氨曲 南 我院耐药情况（2013年上半年） 合理应用抗生素势在必行 合理使用抗生素原则 安全+有效 安全 内容 PK/PD理念

6、对于抗菌药物合理应用的意义 经验性抗感染治疗综合分析 围手术期如何预防性应用抗菌药物围手术期如何预防性应用抗菌药物 院内感染如何选择抗生素院内感染如何选择抗生素 一、PK/PD理念对于抗菌药物 合理应用 的意义 PK/PD理念对于抗菌药物合理应用的意义 药物代谢动力学（PK）：是定量研究药物在生物体内吸收、 分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随 时间变化的规律的一门学科。 半衰期：药物在体内分布达平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间。药物在体内分布达平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间。 意义：意义： 反应药物消除快慢的程度，以及机体消除药物的能力。反应药物消除快慢

7、的程度，以及机体消除药物的能力。 了解了解t1/2t1/2 有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给 药后达到稳态血药浓度的时间。药后达到稳态血药浓度的时间。 按每隔按每隔1 1个半衰期用药一次，则经过个半衰期用药一次，则经过4-54-5个个 半衰期后体内药量可达稳态水平。半衰期后体内药量可达稳态水平。 1 1次用药后经过次用药后经过4-54-5个半衰期，药物可从体个半衰期，药物可从体 内基本消除。内基本消除。 PK/PD理念对于抗菌药物合理应用的意义 药效动力学（PD）：通过在体外测定感染部位病原

8、菌的最低抑菌浓度（MIC），可获知杀灭或抑制细菌 所需的抗菌浓度。 最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（MICMIC）：抑制细菌生长所需的最低抗菌药物的浓度。：抑制细菌生长所需的最低抗菌药物的浓度。 抗菌药物按PK/PD分类 时间依赖性杀菌效应：时间依赖性杀菌效应： 药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于 MIC MIC 即可发挥杀菌作用即可发挥杀菌作用 -间隔给药间隔给药 代表药物代表药物: -: -内酰胺类内酰胺类 浓度依赖性杀菌效应：浓度依赖性杀菌效应： 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间无关对致病菌的杀菌作用取决

9、于峰浓度，与作用时间无关 -单次给药单次给药 代表药物代表药物: :喹喏酮类、氨基糖甙类喹喏酮类、氨基糖甙类 抗生素后效应（抗生素后效应（PAEPAE） 抗菌药物作用于细菌一定时间，清除药物后，细菌生长仍然受到持续抗菌药物作用于细菌一定时间，清除药物后，细菌生长仍然受到持续 抑制的效应。时间依赖性且抑制的效应。时间依赖性且PAEPAE或或t1/2t1/2较长较长 -可间隔给药，但间隔时间较长，一般单次给药可间隔给药，但间隔时间较长，一般单次给药 代表药物代表药物: :糖肽类、阿奇霉素糖肽类、阿奇霉素 根据PK/PD参数制定的给药方案 1、时间依赖性抗菌药物如B-内酰胺类等半衰期短者-多次给药或

10、延长静脉滴注时间-达到最佳临床和细菌 学疗效 2、浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类-减少给药次数或单次给药或增加每次给药剂量-达到 最大杀菌作用 内酰胺类PK/PD特性与给药方案制定和优化 内酰胺类属时间依赖性短PAE抗菌药物，因此希望血药浓度高于MIC时间越长越好。例如每日3g，分三 次给药者血药浓度高于MIC时间长于每日1次给药者。因此对于此类药物，建议在每日相同剂量情况下，增 加给药次数。 时间依赖性半衰期短药物优化给 药方案：不增加剂量情况下，增 加给药次数，延长静脉滴注时间 氟喹诺酮类PK/PD特性与给药方案制定与优化 氟喹诺酮类为浓度依赖性杀菌模式，长PAE。 左氧氟沙星

11、200mg、每日2次，300mg、每日2次和500mg、每日1次3种给药方案的PK/PD研究结果显 示，只有500mg、每日1次给药方案达到了靶值，预期该给药方案具良好的临床和微生物学疗效。 优化给药方案：不增加剂量下，减少给药次数或单次剂量。 （高峰血药浓度） （药时曲线下面 积） 糖肽类抗菌药物PK/PD特性与给药方案制定与优化 （万古霉素、去甲万古霉素） 糖肽类抗菌药物为时间依赖性，但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的PAE。 糖肽类抗菌药物在制定给药方案是，在考虑其PK/PD特性外，尚需考虑该类药物治疗窗窄，即治疗浓度与 中毒浓度接近。优化给药方案既要达到PK/PD要求、维持有效谷浓度

12、，又要尽量保证药物浓度在治疗窗内。 因此建议在疗程中进行治疗药物检测。 （最大血药浓度） （峰浓度） （高峰时间浓度） （给药后时间） （药物血清浓度） 大环内酯类抗菌药物PK/PD特性与给药方案制定与优化 第一代大环内酯类为时间依赖性并且长PAE，代表药物阿奇霉素。但大环内酯类抗菌药物逐年升高的耐药 率与临床疗效依然良好的矛盾提示，更需要关注感染部位PK/PD靶值及杀菌效果。阿奇霉素分布广泛，组 织穿透率高，在肺、扁桃体、鼻窦等各组织浓度可达到同期需要浓度的100倍及以上。优化给药方案：每日 一次给药。 二、经验性抗感染治疗综合分析 什么是经验治疗 不是凭个人经验 不是凭推销商的介绍 不是单

13、纯的用药习惯 更不是个人偏好 抗生素治疗抗生素治疗 1.1.目标治疗目标治疗 2.2.经验治疗经验治疗 选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 经验性抗感染治疗综合分析经验性抗感染治疗综合分析 上呼吸道解剖及常见定植菌上呼吸道解剖及常见定植菌 草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫

14、拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属 蝶窦蝶窦 咽鼓管口咽鼓管口 下鼻甲下鼻甲 扁桃体扁桃体 会厌软骨会厌软骨 环状软骨环状软骨 咽鼓管园枕咽鼓管园枕 软腭软腭/悬雍垂悬雍垂 Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884 下呼吸道定植菌可能来源 呼吸机相关性 绿脓杆菌 社区呼吸道感染病原分布 慢支急性发作 社区获得性肺炎 血脑屏障： 多数抗菌药物脑脊液浓度很低 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结 合率低者易通过血脑屏障 炎症时血脑屏障通透性可增

15、加 体内特殊生理屏障 胎盘屏障： 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入 胚胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的 抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、 磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等 骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或 组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 评价耐药病原体评价耐药病原体 重症感染重症感染耐药菌感染！耐药菌感染！ 重症感染重

16、症感染革兰阴性杆菌感染！革兰阴性杆菌感染！ 军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染 是否耐药菌？依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院 -病人来源：社区、养老院、医院 -耐药病原体流行状况 是否重症?-依据临床表现 -氧和、血液动力学、肾功能 肝功能 老人感染特点 o易发生细菌感染 o常见肺炎、尿感、胆道感染、 败血症 o常见菌:G-杆、金葡、肺球、 肠球、真菌 老人抗菌药药理 o肾功减退，半减期长，血浓度高 o肝解毒功能降低 o组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌 o水量减少，药物在脂肪中浓度高 o白蛋白减少，游离药物多 老人抗菌治疗 o

17、宜用杀菌剂 o避免肾毒性药物 o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) o不良反应多，且不易发现 o肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 o注意全身状态心功能、水盐平衡 小儿抗菌药药理 o药物酶系不成熟，血浓度偏高 o肾发育不全，药物排泄减少 o胞外溶液量大，药物消除慢 o与血浆蛋白结合松，游离药物多 小儿抗菌治疗 o剂量宜低 o避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 o避免肌注 o血容积大，肾血流量大，分布容 积大 o剂量宜增，对药物毒性敏感 o药物通过胎盘，影响胎儿 孕妇抗菌药药理 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险性

18、 B. 动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性 亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药 氟喹诺酮 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林 哺

19、乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用 药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出 现不良反应，哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧 苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类 肾功能不全肾功能不全/ /肝功能不全肝功能不全/ /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾 功 不全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量5

20、0，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度 注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！ 肝功能减退时适用的抗菌药 -内酰胺类多粘菌类 氨基糖苷类磷霉素 万古霉素类 莫西沙星（child A/B） 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两

21、性霉素B B、 异烟肼、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP* * 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大

22、霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者不宜用者 四环素类四环素类* * *、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸 *在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外 三、围手术期如何预防性应用抗菌药物围手术期如何预防性应用抗菌药物 手术伤口分类和感染风险 Cruse PJ. Surg Clin North Am 1980;60:27-40. 分类标准（Criteria） 风险（ Risk ） (%) 类（清洁） 切口 择期, 非急症、闭合性创伤;

23、 无急性炎症; 未进入呼 吸道、消化道、胆道和生殖泌尿道 2 类（清洁- 污染）切口 急症;手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污 染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道 、口咽部手术 10 类（污染） 切口 非化脓性炎症；胃肠道内容物大量漏出；进入有感 染的胆汁或尿液的胆道或泌尿生殖道; 较大切开； 穿透性创伤 4 h 40 手术仅涉及皮肤和骨骼肌软组织、血管 控制术野情况下开放了空腔脏器 术中大量细菌进入正常无菌体腔，但时间短暂尚 未形成感染 手术控制已存在的感染 何时开始用药？何时开始用药？ 要用多长时间？要用多长时间？ 预防用药有何目的？预防用药有何目的？ 用药是预防哪用药是预

24、防哪 些感染？些感染？ 如何选择抗菌如何选择抗菌 药物？药物？ 什么情况下需什么情况下需 要预防用药？要预防用药？ 围手术期预防用抗菌药物的目的在于预围手术期预防用抗菌药物的目的在于预 防防手术部位感染手术部位感染（surgical site surgical site infection, SSI)infection, SSI)，并非预防手术期间所有，并非预防手术期间所有 感染。感染。 围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的 哪些手术需要预防手术部位感染? 证实预防性抗生素有益的手术 胃肠道(including appendicitis) 口咽部 血管 (abdom

25、inal and leg) 心脏直视手术 妇产科手术 有植入体的矫形手术 开颅术 某些清洁手术 其他手术不宜常规抗生素预防 多数整形手术 微创清洁手术 GORDON SM. CLEVE CLIN J MED 2006;73:S45-8 哪些手术需要预防手术部位个感染? 颈动脉内膜切除术不推荐抗生素预防 乳腺和疝气手术 预防认为可选用 疝气修补术植入补片者需抗生素预防 无前瞻性研究证实其有效性和必要性 改良乳房根治术和腋窝淋巴结清扫术需预防感染 推荐头孢唑林. 腹腔镜和胸腔镜手术 缺乏相关手术抗生素预防资料，推荐按相同“开刀”手术预防 WEIGELT, JA. CLEVELAND CLINIC

26、JOURNAL OF MEDICINE 2007(74) S29-S37 Biliary tract 正常无菌,一些病人有 大肠埃希菌、肺炎克雷 白菌属和肠球菌 近端小肠 大肠埃希菌、 肺炎克雷白菌属 乳酸杆菌属 链球菌, 类白喉菌, 肠球菌 远端小肠 脆弱拟杆菌属, 梭状芽孢杆菌 大肠埃希菌 肠杆菌属 肺炎克雷白菌属 消化链球菌 肠球菌 胃 链球菌 乳酸杆菌属 结肠 类杆菌属 梭状芽孢杆菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 肺炎克雷白菌属 消化链球菌 肠球菌 其他 不同部位手术常见的病原体 手术部位常见病原体 进行移植、假体、植入 金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌 心脏金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌 神经外

27、科金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌 乳腺金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌 眼金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌; 链球菌; G-杆菌 矫形外科金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌; G-杆菌 非心脏胸外科金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌; 肺炎链球菌; G- 阴性杆菌 血管金葡菌; 凝固酶阴性的金葡菌 阑尾切除术G- 阴性杆菌; 厌氧菌 胆道G- 阴性杆菌; 厌氧菌 结肠直肠G- 阴性杆菌; 厌氧菌 胃十二指肠G- 阴性杆菌; 链球菌；口咽部厌氧菌(e.g. 消化链球菌) 头颈部金葡菌; 链球菌;口咽部厌氧菌(e.g. 消化链球菌) 妇产科G-杆菌; 肠球菌；B组链球菌；厌氧菌 泌尿科G-杆菌 抗生素选择和应用 适当的

28、预防性抗生素 (1) 有效覆盖可能感染的病原体 (2) 获得充分的局部组织浓度; (3) 副作用小; (4) 相对便宜 (5) 不会选择出毒性病原体 伤口微生物背景和医院环境影响抗生素选择 多数非侵及粘膜或空腔脏器手术感染的病原体是葡萄球菌 一代头孢菌素完全符合标准对多数手术足以达到预防作用 延长预防性抗生素24h 无益 并发症 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝

29、唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加 用甲硝唑用甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟；可加用甲硝唑噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者第二代头孢菌素，有反复感染史者 可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌可选头孢曲松或头孢

30、哌酮或头孢哌 酮酮/ /舒巴坦舒巴坦 静脉静脉给药，给药，30min30min滴完（头孢菌素）滴完（头孢菌素） 肌注、口服肌注、口服难以保证血和组织的药物浓度，不难以保证血和组织的药物浓度，不 宜采用宜采用 局部局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效 果，不予提倡。果，不予提倡。 不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局 部（诱导高耐药）。部（诱导高耐药）。 抗生素预防用药时机 给药时机是关键 首剂总在切皮前用药 切皮前 30 min 内最 佳 切皮前2h内必定给药 长时间手术再次给药 间隔1-2个药物半衰 期（相同

31、剂量） 常用预防性抗生素的半衰期 Antibiotic Half-life (hours) 头孢唑林 (Ancef, Kefzol) 万古霉素 (Vancocin) 头孢西丁 (Mefoxin) 氨基糖苷类 甲硝唑 (Flagyl) 克林霉素(Cleocin) 环丙沙星 (Cipro) 1.8 3 to 9 0.6 to 1 2 8 2.4 to 3 3 to 5 择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h24h。 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果 结、直肠手术预防应用1 1次和3 3次拉氧头孢，结果证实并无差异； 用3 3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋

32、势。 中国多中心预防腹部手术后感染（前瞻、对照）研究 用药1 1天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358） 用药3 3天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373） 若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1 1次或数 次到24h24h，特殊情况到48h48h。 器官移植病人，术后需用药数天(3(35d)5d) 预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误 选药不当（如缺乏针对性等）选药不当（如缺乏针对性等） 时间太长（如择期术后用药多日等）时间太长（如择期术后用药多日等） 时机不当（如手术结束后再用药等）时机不当（如手术结束后再用药等） 四、院内感染如何选择抗

33、生素四、院内感染如何选择抗生素 常见院内感染 肺炎 血行感染 尿管相关性尿路感染 CAUT 医院获得性感染(HAIs): Global Problem 医院获得性感染 病人在住院期间发生的感染，感染在入院时不存在， 也不处于潜伏期；在医院获得而出院后发病的感染 交叉感染：病人或医务人员直接或间接传播、器械 消毒不严引起的感染； 内源性感染：病人体内正常菌群引起的感染 欧洲、东地中海、东南亚和西太平洋14个国家55家医院： 住院病人HAIs发病率平均 8.7% Source: WHO. Prevention of hospital-acquired infections. A practical

34、 guide 2nd edition, 2002 肺炎（VAP）诊断标准 诊断标准 X线胸片出现浸润影并有下述3项临床特征中2项： 体温 38C (100.4F) 白细胞增多或白细胞减少 脓性气道分泌物 呼吸道分泌物培养阳性 定量培养，细菌密度不低于 106 CFU/ml 气管吸引物 104 CFU/ml 支气管肺泡灌洗液 103 CFU/ml 保护性标本刷 半定量培养，细菌至少中度生长 符合VAP临床标准者2/3不符合感染的细菌学标准 Peleg AY. N Engl J Med 2010;362:1804-13. 假阴性率3035%：漏诊；假阳性率2025%：误诊 院内肺炎病原菌 链球菌

35、单纯临床策略 敏感性高，特异性低 发热 药物反应 肺外感染 输血 肺外炎症 肺不张 肺栓塞 ARDS纤维增生期 （机械通气病人发热 50%由非肺炎所致） 肺浸润影 肺出血 化学性误吸 胸腔积液 充血性心衰 肿瘤 肺不张 肺栓塞 ARDS纤维 增生期 Mayhall CG. Emer Infec Dis, 2001; 7:200-205 Pugin J. Minerva anesteiol, 2002;68:261-265 白细胞 白细胞高或低对 VAP诊断没有 任何用途 气管脓痰 69%机械通 气病人脓性气 管分泌物非 VAP所致 分泌物变脓性 可提前48 h预 测VAP 对心脏手术后 病人可

36、能有用 血行感染 血行感染是危及生命的事件 常与应用中心静脉导管有关 与机体其他部位感染有关 肺 生殖泌尿道 腹部 致病菌 G+球菌为主 G- 感染占30% Gaynes R, et al. Clin Infect Dis 2005;41:848-54. 导管相关性血行感染的诊断 感染的临床表现. 无其他明确的血行感染源 存在下列情况之一 导管半定量或定量 培养结果阳性 配对定量血培养: 外周培养病原体比例为 5:1 配对定性血培：阳性时间差中心较外周血培养阳性早2小时 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性 ,并为同一株微生物 Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4

37、尿路感染 医院获得性尿路感染主要为G-菌 几乎均因留置尿管有关 每天菌尿风险增加5%-10% 大多数为无症状菌尿，最有效措施是拔除尿管 抗生素治疗 局部或全身并发症 拟行泌尿外科手术或植入假体 免疫抑制 Peleg AY. N Engl J Med 2010;362:1804-13. 总结 PK/PD理念对于抗菌药物合理应用的意义 经验性抗感染治疗综合分析 围手术期如何预防性应用抗菌药物围手术期如何预防性应用抗菌药物 院内感染如何选择抗生素院内感染如何选择抗生素 Urinary Tract Infection 医院获得性尿路感染主要为G-菌 几乎均因留置尿管有关 每天菌尿风险增加5%-10% 大多数为无症状菌尿，最有效措施是拔除尿管 抗生素治疗 局部或全身并发症 拟行泌尿外科手术或植入假体 免疫抑制 Peleg AY. N Engl J Med 2010;362:1804-13. 内容 PK/PD