右心室梗死的诊断与治疗PPT课件

1、右心室梗死的诊断与治疗 淮安市一院一分院心内科 刘 涛 概述 右心室心肌梗死 （Right ventricular Myocardiac infarction） 是一种特殊类型的心肌梗死 1931年由Sanders 在1931年首次报道 1974年由Cohn等人报道经典临床病例 Sanders AO. Am Heart J 1931;6:820e3. Cohn JN et al. Am J Cardiol 1974;33:209e14. 3 概述 q1980年以后开始对 RVMI 重视 q目前对 RVMI 的诊断仍显不足 q下壁梗死中 RVMI 发生10501050% 尸检中发现：因急性下壁心

2、梗死亡的病例 中有14-60% 右室心梗 非侵入性的研究显示： 50%急性下壁心梗及 10mmHg RAP/PCWP 0.86 特异性97% Lopez-Sendon J et al. Am J Cardiol 1985;56:486e7. 心电图检查 下壁心梗患者，建议常规 加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段 抬高或Q波 Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6. Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72. Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95. 急性下壁心

3、梗合并右室心梗 ST段抬高与梗死后 右室EF值下降、主要并 发症的发生、院内死亡率有明确相关 Shiraki H et al. Circ J2010;74:148e55. 超声心动图 二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、 瓣膜损伤及左室功能 右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示 右心功能障碍 室间隔的运动异常 三尖瓣反流 ORourke RA et al. Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47. Mattioli AV et al. J Ultrasound Med 2000;19:831e6. Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;1

4、8:112e16. 组织多普勒 右室收缩期应变率（systolic strain）与 右室射血分数有关 右室心梗患者收缩期应变率下降 Urheim S et al. Am J Cardiol 2005;96:1173e8. Antoni ML et al. Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71. 同位素心室造影技术 主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容 积、射血分数； 可见心室增大、室壁运动异常 已逐渐被心脏磁共振检测(CMR)所取代 心脏磁共振检测(CMR) 临床诊断 具备以下 两条可诊断诊断 q急性下后壁心肌梗死 qECG V4R4RV6R 6R 导联 S

5、T段抬高=1mm q低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音， 特别是伴Kussmaul征阳性 RVMI分级 I级：RV后壁梗死面积小于 50； 级：梗死面积有限，但没 有超过后壁的50； 级：后壁梗死，但没有超 过前侧壁的50； 级：RV后壁梗死并且超过 前侧壁的50。 RVMI治疗治疗 ( 1 ) q总体治疗原则同左心室梗死 q RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般 AMI，RVMI 本身无需特别治疗 q单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张 剂和吗啡 qRVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭 也不宜使用利尿剂 RVMI治疗治疗 ( 2 ) qRVMI 出现低血压和右

6、心衰，而无左心衰时， 首 选扩容治疗，快速补液 300500ml；如血压 仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力 qRVMI 伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )没有反应可选用多巴胺治疗 qRVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑 使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增 加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同 时进行 RVMI治疗治疗 ( 3 ) qRVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍 有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房 室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益 qRVMI 伴低血压和右心衰最好进行血流动力 学监测，保持 PCWP 在 1518mmHg， 18 mmHg不宜继续补液 qRVMI 伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩 张剂 和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠， ACEI 和ARB ，或使用IABP，此类病人不宜扩容 治疗 RVMI治疗治疗 ( 4 ) qRVMI静脉溶栓受益不