2017年2季度全院不良事件汇总分析报告

1、2017年第2季度全院不良事件统计与分析、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计（一）按类别统计类别例数构成比%院感不良事件169.14安全设施不良事件31.71药品不良事件21、12.0医疗器械不良事件148.0护理不良事件8950.86诊疗安全不良事件3017.15输血不良事件21.14合计175100.00臓2017年2季度不良事件类别分布统计图100 1曲图1由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中, 护理不良事件上报例数最多，占到全院的 50.86%;其次为诊疗、药品不良事件，分别 为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院 1.14

2、%。（二）按级别统计级别例数构成比%川级不良事件14482.29W级不良事件3117.71其他级别不良事件00合计175100.002季度不良事件级别分布统计图 ni IV由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生I、U级不良事件，川级不良事 件例数最多，占总体82.29%。（三）按科室统计编号发生科室例数构成比%编号发生科室例数构成比%1综合手术室:94.9723内分泌科52.762重症医学科52.7624脑神经重症医学10.553肿瘤科63.3125泌尿外科31.664放疗科10.5526临床营养科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康复医学科73

3、.877血液净化一区73.8729急诊科52.768血液净化二区52.7630呼吸内科52.769胸心外科73.8731核医学科10.5510心内一一52.7632医学影像科73.8711心内二42.2133骨.52.7612消化内科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114肾内科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供应室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神内一42.2139肛肠科42.2118神内二73.8740妇科10.5519烧伤科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7642儿科63.3121普外三105.524

4、3产科10.5522普外二42.2144病理科31.66可编辑不良事件各科室分布统计图图3由表3,图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通 外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均 9例。（四）一、二季度上报例数对比由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。（五）一、二季度不同类别不良事件对比 2017年1季度年2李度由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋 势；其他不良事件上报例数均增加。（六）一、二季度不同级别不良事件对比二、医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年二季度全年共上

5、报护理不良事件 89例，较2016年二季度相比增加上报 47例；本季度延迟上报不良事件例数为 14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降 22.9%，本季度“ 0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。（一）各科室不良事件上报例数：科室例数科室例数科室例数骨科三病区6普外二病区2妇科1骨科一病区6血净二区2呼吸科1内分泌5中心icu2神外icu1普外三病区5普外四病区2营养科1普外一病区5神内二病区2神外一病区1胸心外科4神内一病区2心内二病区1康复科4神外二病区2肿瘤一病区1消化内科4心内一病区2手术至1眼、耳鼻喉3静配中心2急诊科1肿瘤二病区3骨科二病区1泌尿外科1老年科3供应室1产科1烧

6、伤整形科3肾内科1影像科1血净一区2核医学科1儿科0骨科四病区2（二）二季度护理不良事件分类汇总表:二季度全院共发生护理不良事件 89例事件 分 级分级U级川级W级人 员 冈 位岗位N0N1N2N3N4以上例 数0818例数7351437百 分 比1%90%9%百分比11%53%21%4%11%事件 类 型类型标本 问题跌倒/ 坠床用药安全操作 并发症管路 脱落烫伤院内 压疮其他例 数311311974212百 分 比35%15%12%10%8%4%2%13%（三）事件类型及例数（四）与2016同期不良事件上报例数比较与2016年同期不良事件上报例数比较10090807060504030201

7、008942H I例数2016年二季度2017年二季度（五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比 2017年一季度 2017年 一季度（六）各级不良事件例数及比例（七）各级护理人员不良事件发生例数及比例（八）二季度护理不良事件柏拉图90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%柏拉图100.00%70403020106050疮题问本6SQ.Net由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒 /坠床、用药安全。3、给药错误较上季度下降1例，

8、管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1 例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。4、 本季度U级护理不良事件1例、占%川级护理不良事件80例、占90% W级护理 不良事件8例、占9%5、52%勺护理不良事件责任人均为 N1级护理人员。（九）频发护理不良事件专项分析1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例 为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规1.1原因分析材料人员标本米集规范标本试管I负压过大试管破裂负压不足管理针头贴 于血管抽血过早采血前对患者 培训不未进行评估到位缺乏相 关人力不足过渡震荡

9、依从性差送检不 及时南北院距离 较远带疋标本容器存 放位置不固宣-不到护理人员为落实医嘱执行制度教 止血压迫过送检 人员患、者自身疾病原因标本问题不良事件1.2根因分析缺陷类别频数频率（%累积频率米血操作不规范1135.48%35.48%缺乏相关检验知识825.81%61.29%医嘱执行制度落实不到位412.90%74.19%米血前未评估患者饮食/用药情况39.68%83.87%试管不合格39.68%93.55%患者自身原因26.45%100.00%柏拉图: 频数 累积频率主要问题线93.55%100.00%3025201510583.87%74.19%61.29%35.48%11 8100.

10、00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%范规不作操血采识知验检关相乏缺位到不实落度制行执嘱医况情药用/食饮者患估评未前血采格合不管试因原身自者患6SQ.Net发生标本问题不良事件的主要原因为：（1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀， 未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）（2） 缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒， 如: 高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、 血粘度等）。（3）医嘱执行制度落实不到位。（

11、4）采血前未评估患者饮食及用药情况。1.3整改措施：（1）严格落实责任护士工作流程及职责。（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血 标本采集项目，完成静脉采血工作）（2）护士长组织科室护士（尤其是主班及责班护士）认真学习检验科下发的 标本 采集手册，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。（3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操 作要点，最大程度减少二次采血。（4）护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。2跌倒/坠床: 2.1数据分析：二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%,坠床5例，占38%;

12、季度共上报 跌倒/坠床高风险患者为870人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌 倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为 95425,二季度住院患者跌倒/坠床 发生率为0.136%。，较2017年一季度上升0.011 %。，二季度跌倒/坠床伤害率为46% 较2017年一季度上升4%季度与二季度跌倒坠床发生率比较0.1380.1360.1340.1320.130.1280.1260.1240.1220.120.1180.125%0.136 %2017年2季度2017年1季度跌倒/坠床伤害率比较47%46%42%j46%45%跌倒/坠床伤害42%2017年 1季度44%43%4

13、1%40%2017年 2季度跌倒/坠床患者性别分布I男女女，6,46%男，7,54%跌倒/坠床发生时间段分布厂 3:00-8:00|_| 8:00-14:30|17:30-22:0017: 30-22: 00,8:0 0-14: 303 8%2,1 5 %3:00-8:00,4 7%6,跌倒/坠床科室分布由以上图表分析可以看出:（1）13例跌倒/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85% ;男性患者占54%。（2）跌倒/坠床主要发生在大夜班（3:00 次日8:00及8:00-14:30 ）占85%, 主要发生在病房占50%，发生科室外占25%（3）发生跌倒/坠床的主要因素为患者健康状况，占 39%

14、环境因素占15%药物 因素占15、其他因素占31%（4）跌倒/坠床高危患者占38%非高危患者占62%（5）在夜间4:00-5:00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:00-14:30均在 患者下床活动或外出检查时发生。（6）发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。2.2原因分析患者因素护士因素服用特殊药依从性无陪护一一k与疾病有关身体虚弱对患者病情掌握不够夜间巡视不到位未做到动态评护士风险意识差对患者安全 宣教不到位防护措施落实 不到位重点环节管 理薄弱床边培训指导不到位护士长督导1地面湿滑11 /环境因素管理因素助行设备无防滑 措施弹坠床护理不良2.3根因分析缺陷类别频数频率

15、（%累积频率健康宣教不到位729.17%29.17%防护措施落实不到位520.83%50.00%患者自身疾病及依从性差520.83%70.83%评估不准确，未动态评估312.50%83.33%使用特殊药物28.33%91.67%医技科室人员缺乏风险意识28.33%100.00%柏拉图累积频率频数主要问题线100.00%91.67%83.33%70.83%2050.00%1529.17%1057100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%位到不教宣康健位到不实落施措护防差性从依节病疾身自者患评态动未，

16、备准不估评物药殊特用使险风乏缺员人室科技医识意6SQ.Net发生跌倒/坠床的主要原因为：（1）健康宣教不到位（2）防护措施落实不到位（3）患者自身疾病原因且依从性差（4）评估不准确、未做到动态评估。2.4整改措施：（1）各科室针对60岁以上患者（慢性病、肿瘤及术后患者）要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教（巡视病房时、做治疗护理时、交接班时），护士长对宣教的效果进行评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒 /坠床带 来的危害要，从而提高患者的依从性。（2） 由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨 4:00-6:00患者如厕 时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者

17、的巡视频率， 关注8:00-14:30时段慢性 病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的危险因素，确保各项防护措施落实到位。（3） 护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的 使用掌握达到熟练程度。责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。（4）护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩3给药错误3.1数据分析二季度给药错误共上报11例，其中川级事件7件；W级事件4件。发生在给药 环节6例，占54.5%;医嘱处理/转录环节3例，占27.2%； 2例发生在药物配置环节、 占18.1%。8例给药错误N0_N1级护士发生率占72.7%;用药错误的

18、主要类型：漏用药 3例、身份识别错误3例、延迟用药1例，药物名称错误2例，其他错误2例。3.2原因分析给药错误不良事件3.3整改措施：（1）加强N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零”容忍管理20条，与科室及个人绩效挂钩。（2）护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的 落实情况，让护士养成良好的工作习惯。（3）严格落实N0级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科 室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。（4）护理部及护士长做好重点时段（9:00-14:00 ）用药环节的督查，确保患者用 药安全。4技术操作并发症 4.1数据分析二季度共上报9

19、例技术操作并发症，6例为高危药品外渗，2例体外循环意外失 血（血液净化）,1例体外循环管路凝血（血液净化）。4.2整改措施：（1） 未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症（药物外渗），要求各 科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要达到100%护理部将定期督查。（2）针对体外循环意外失血及体外循环管路凝血，请专科进行详细分析，规避同 类技术操作并发症再次发生。5管路脱落5.1数据分析二季度管路滑脱共上报7例，其中I类管路4例（CVC置管1例、气管插管1例、 胸腔引流管1例、膀胱造痿1例）占57.1%;川类管路3例（胃管2例、尿管1 例

20、） 占52.9%;均为川级事件。本季度共上报脱管高风险患者553例；高风险患者发生脱管事件的为2例，高风险患者脱管发生率为0.36%，较上季度下降0.03%2017年1季度与2季度四大管路非计划拔管率（1000%。） 20107年 1 季度 20107年2季 度2017年 一季度与二季度高风险患者非计划拔管发生率比较5.2原因分析J材料置管 间长时未及时 更换人员缺乏安全意识胶布/敷贴到位缝皮管理可编辑无导管维 护意识豕属 陪护胶布固定方 法不正确护理人 力不足对患者未进 培训不行有效约束病房温度 高，易出汗 丝/线松脱厂未进行镇、 静、镇痛评 估宣教不不会维F1到位jy护管路 1 /夜间巡视

21、 不及时护理人员1j导管7不舒适、耐受差/导管固定 气囊破裂!丄尿管注水 /量不足固定噪音大，导 致患者烦躁-烦躁或神 志不清患、者管路脱落不良事件方法环境5.3整改措施:（1）准确评估导管风险，尤其是高龄患者、躁动、意识障碍患者应随时进行评估， 在为患者进行各项治疗护理操作前后应对采取干预措施的有效性进行评价，防止脱管 发生。（2）重症监护室应全面开展镇静镇痛评分， 并采取相应的干预措施来防止非计划 拔管的发生。（3）落实交接班管理制度，对带管患者应班班进行交接；非计划拔管夜间发生率高，与患者处于深睡眠中，缺乏自我约束所致。护理人员应加强4:00 8:00时间段的巡视，防患于未然。（4）护理

22、部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。护理部/质控部 院感不良事件（一）监测对象：全院各科室医生、护士、以及其他岗位工作人员。（二）监测时间：2017年4月1日-6月30日。（三）监测方法：回顾性的分析我院各科室工作人员 2017年4月1日-6月30日期发生职业暴露的情况。（四）监测结果4月-6月共监测到职业暴露16例，12例为护士，护士占整个暴露的 75% 4例为 医生，占整个暴露的25%暴露方式中,11例为针刺伤，3例为粘膜喷溅,2例玻璃划伤， 暴露源乙肝表面阳性者4例、梅毒抗体阳性3例。丙肝1例，艾滋2例，均为血源性 传播性疾病暴露。表1 2017年4-6月职业暴露人员构成

23、比（%职业人数构成比（%护士1275%医生425%合计16100%表2 2017年4-6月职业暴露暴露方式构成比暴露方式人数构成比（%针刺伤1275%皮肤黏膜暴露318.75%玻璃片划伤16.25%合计16100%（五）职业暴露的危险因素分析二季度职业暴露的发生比一季度增长幅度较大，发生职业暴露的主要是一线的年轻 护理工作者，存在资历浅，从事临床工作时间短，工作经验不足，技术不熟练等问题。 更重要的是一线护士工作任务繁重， 加上接触锐器的机会多，职业暴露防范意识欠缺， 对职业暴露的危害性认识不足，缺乏防范意识，自我防护意识淡漠，工作时粗心大意， 均会造成职业暴露的发生。另外，部分人不重视医院感

24、染知识的学习，不参加医院组 织的医院感染防治知识及职业防护及暴露后紧急处理的培训，在诊疗、护理活动中不 按安全操作规程进行。输液完毕后拔除输液针头，针头无处固定，处于游离状态，在 回收处置分离针头过程中碰撞，造成针刺伤；在分离针头时，针头与输液管、胶布粘 在一起，造成分离困难，直接用手去分离，存在不稳定因素，容易导致针刺伤。或者 使用不合格锐器盒，护士将针头用力推进盒内的过程中不小心被刺伤。有些护理人员 获知患者患有传染性疾病时会产生一定程度的恐惧及焦虑心理，担心为患者治疗时会 遭受传染，因此越发紧张慌乱，而导致操作不稳造成职业暴露。（六）防范措施加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，规

25、范操作、针对不同岗位不同职业制定相应的培训计划，实施培训，将职业安全培训纳入医院基础培训课程中，（新调入、实习生岗前培训）使其掌握正确的职业防护技能和避免职业暴露的技巧，自觉遵 守安全操作规范，减少意外损伤的发生。严格执行安全操作规程，规范操作行为。医务人员在日常诊疗、护理活动中常规执 行标准预防，规范操作流程，禁止对使用后的一次性针头回套针帽，被患者的血液、 体液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后认真洗手，加强手卫生的依从性， 养成良好的操作习惯，减少职业暴露的发生。感管部/质控部药品不良反应不良事件2017年第二季度我院共上报21例药品不良反应/事件，涉及19个药品品种，其中参麦注射

26、液、碘普罗胺注射液引起的不良反应位居第一，均有3例，分别占不良反应总报告数的14.3%。由中药注射剂引起的不良反应有6例，占不良反应总报告数的28.6%，由抗菌药物引起的不良反应有 3例，占不良反应总报告数的14.3%。新的药品 不良反应1例，为马来酸桂哌齐特注射液引起的气短（关联性评价：可能）；严重药品 不良反应1例，为碘普罗胺注射液引起的过敏性休克（关联性评价：很可能），患者转 归情况良好。（一）给药途径所用药品的不良反应中，由静脉给药引发的有20例，占总数的95.2%。不同给药途径引发的ADF比较见下表：ADR按不同给药途径分布给药途径静 脉 滴 注静 脉 注 射静 脉 入 壶口 服舌

27、下 含 服皮 下 注 射局 部 注 射局 部 外 用腹 膜 内 用阴 道 用 药鼻 饲吸 入 剂肌 肉 注 射病例 数17301000000000百分 比（%）80.914.304.8000000000（二）不良反应的类别2017年第二季度的不良反应症状以过敏反应居多。具体统计结果见下表: ADR的主要临床表现类别主要临床表现病例数（例）百分比（%）胃肠道不良反应恶心 呕吐 胃部不适 口重金属味等14.8过敏样症状全身皮肤红疹皮肤潮红等1571.4呼吸系统反应呼吸困难气短等2 9.5神经系统反应头痛嗜睡失眠等00心血管系统反应心律失常心悸等00其他排尿困难血小板减少 肌肉酸痛肾、 肝功能异常等

28、314.3（三）科室上报不良反应的情况：ADR科室分布科室神经内科1 病区神经内科2 病区老年病科重症医学科骨科三病区心血管内科1 病区病例数（例）221111百分比（%）科室儿科胸心外科呼吸内科康复医学科消化内科影像科病例数 （例）413113百分比19.04.814.3（%）（四）病历记载率经统计，2017年第一季度21例药品不良反应中有7例病历中未记载，病历记载率 为 66.7%。（五）目前存在问题：1.2017年第2季度药品不良反应不良事件上报例数 （较第一季度14例）虽有所上 升，但2017年总例数仍偏少；2. 药品不良反应不良

29、事件病历记载率偏低；3. 医护人员药品不良反应不良事件上报表格填写不完整、不规范。改进措施：1. 加强对我院医务人员药品不良反应报告和监测知识的宣传教育和培训力度，正 确、全面的认识药品不良反应监测工作，提高全员重视度，增强上报积极性、主动性。2. 临床药师督促协助完成药品不良反应监测上报工作，争取做到不漏报、不瞒报。3. 及时提醒主管医生完成病历记载工作，提高病历记载率。4. 持续改进，通过医生、护士、药师的有机联合共同做好我院药品不良反应监测 工作。药事管理部/质控部安全设施相关不良事件（一）不良事件报告数量本季度共收到安全及设施不良事件报告 3例，其中三级事件1例，四级事件2例（二）不良

30、事件报告科室及详情事件等级事件发生科室事件详情事件原因分析三级胸心外科病区值班室柜子被偷值班室无中心监控四级急诊科门诊患者酒后滋事加强医院内部安全 保卫工作，维护医 院医疗秩序四级心血管内科二病 区墙面瓷砖出现严重裂缝墙面瓷砖粘贴不牛 固（三）本季度不良事件总结1. 本院出现墙砖、地砖频繁脱落的安全隐患，属于基建施工质量问题，后勤保障部 已及时上报医院及基建单位，已完成维修。2. 值班室柜子被盗，相关科室安全防范能力差，安保巡查次数较少。患者酒后滋事 属突发事件，要求尚荣物业加强重点区域安全巡查力度，确保重点部位安全。后勤保障部/质控部医疗器械相关不良事件（一）医疗器械不良事件报告数量本季度共

31、收到医疗器械不良事件报告 14例，其中三级事件5例，四级事件9例（二）不良事件报告科室及详情1详情统计表事件等级事件发生科室事件详情事件原因分析三级血液净化一区注射器密封不严出血运输途中外力挤 压破损三级血液净化一区制水机软化水电导度偏咼树脂软化罐置换 率达到饱和三级血液净化一区患者使用一次性透析器出 现轻微过敏反应该患者为过敏体 质三级普通外四科导尿管气囊破裂患者刺激症状导 致气囊破裂三级综合手术室镇痛泵容易阻塞报警更新后产品压力 检测与本院留置针不匹配四级血液净化二区一次性透析器漏水透析器运输途中 损坏四级血液净化二区一次性透析器漏水透析器运输途中 损坏四级病理科标本采集图像模糊系统软件出

32、现故 障四级烧伤科注射器出现裂痕运输途中外力挤 压破损四级烧伤科生化管无负压产品压力不足导 致四级放疗科勾画靶区出错，重新定位工作人员沟通不 到位四级肾内科一次性负压引流袋无负压个别压力不够问 题四级供应室无菌棉垫过期合格证失效日期 打印错误四级病理科免疫组化试剂供货不足医院未及时付款数量三级四级2468数量2不良事件等级数量对比图103、3造成伤害占比图造成伤害Q未匿成任何伤害4不良事件器械分布图不良事件数量不良事件数量（三）具体情况分析1耗材不良事件分析风险产品名称评价处理情况占本批次送货比 率注射器运输途中出现破损，联系供应商更换0.00002%导尿包患者出现刺激症状导致气囊破裂及时 更换导尿管0.0005%透析器运输途中出现破损，联系供应商更换0.0002%生化管个别产品压力不足，属于正常范围内， 更换该压力不足的生化管0.00007%一次性负压引流袋个别质量问题，更换后正常0.00003%无菌棉垫失效日期打印错误，收回并更换0.011%2设备不良事件分析风险产品名称评价处理情况本季度发生次数全自动免疫组化机试剂供货不足，未给商家付款1次制水机树脂软化罐置换率不够及时更换1次镇痛泵升级后与本院留置针压力不匹配1次模拟定位机医牛沟通不到位1次（四）本季度不良事件总结1. 设备所产生的不良事件均已得到