多发性骨髓瘤的护理

1、多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤 （multiplemyeloma,MM ）为发生于 B 淋巴细胞 的恶性 浆细胞病 。好发于中老年 为 40 岁以上，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发 热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。在诊治中应予足够 重视。常见症状：骨痛，骨骼变形，病理骨折，贫血，出血，肝脾，淋巴结，肾脏病变， 神经系统症状，感染，肾功能损害，高粘滞综合征，淀粉样变。1 疾病病因 病因与发病机制不清楚。可能与 电离辐射 、慢性抗原刺激、 EB病毒 或卡氏肉瘤相关的 疱疹 病毒感染 诱发 C-MYC、N-RAS或 K-RAS或 H-RA

2、S等 癌基因 高表达有关。也可能与一些 细胞因 子有关， IL-6 为多发性骨髓瘤的 生长因子 。2 临床表现 MM的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见临床表现外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒症）、 高凝状态 或静脉血栓 等其它临床表现。临床上 MM的误诊率高达 40-50%，引起误诊的常见临床表现如下：一、感染由于正常 免疫球蛋白 减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性； 白细胞减少 、贫血及 放化 疗等影响正常免疫功能， 故易于反复感染。 患者可以发热作为首发症状就诊。 易发生上感、 肺炎等 呼吸道感染 或 泌尿系统感染 ，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感 染是致

3、死的主要原因之一。故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积 极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。二、骨髓瘤 骨病骨痛和溶骨性 骨质破坏 是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、 肋骨和下肢骨骼。由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生 病理性骨折 ，可造 成的机械性压迫引起神经系统症状， 严重者造成截瘫。 若截瘫时间过久即使经过有效治疗， 患者也很难恢复行走，极影响患者的 生存质量 。也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。局限于一个部位的 孤立性浆细胞瘤

4、 较少见，最终可演变为多发性骨髓瘤。X 线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨 ，也可见于 四肢骨 。典型表现为以下三种：穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为 本病的特殊 X 线表现。以颅骨、骨盆最易发现。弥漫性骨质疏松。病理性骨折，最常 见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对 疑似病例 可行 核磁共振检查 以明确溶骨性病变 的部位。患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、 骨结核 或骨肿瘤 而 延误病情。故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免 疫球蛋白和 血清蛋白电泳 等以早期明确诊断。常

5、见影像学检查对 MM患者的综合诊断价值依次为： PET-CTMRI（ 核磁共振 ） CTX 线检查。三、骨髓瘤肾病 肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展 为慢性肾功能不全 或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。国外研究发现， MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管- 间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对 肾小管 的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙 、 高尿酸血症 等也参与发病。免疫分型 与 肾损害 关系密切，轻链型肾损害率最高。患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医

6、科，被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使 病情进展至晚期或发展至尿毒症。故对于中老年患者长期蛋白尿、 血尿不能明确诊断者， 应及时作 肾活检 、骨髓穿刺 或骨髓、 血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。3 疾病诊断由于本病患者早期可无骨痛、贫血或 血常规 、 尿常规 改变，诊断主要依据以下三方面 实验 室检查 ：1骨髓：出现一定比例的异常 浆细胞 （骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞）或组 织活检证实为骨髓瘤细胞；2血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的 区或 区或 2区出现一窄底高峰， 又称 M蛋白）或尿单克隆 免疫球蛋白轻链 （即尿本周氏蛋白 ）。

7、3无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。对于有条件的医院应进一步作下列检查：（1）免疫分型：用患者骨髓进行检查， CD10、CD19、 CD20 等 B 细胞标记单抗、 CD38 、 CD138浆细胞标记单抗表达增高。（2）细胞遗传学 检查：多表现为 14q+、del （14）、 t（11；14）；（3）2微球蛋白 ：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功 能的影响。一 、诊断标准：目前通用的 MM诊断标准主要是标准 WHO（2001 ）和国际 MM工作组（ IMWG）（ 2003 ）MM诊 断标准。见下表。（一） WHO诊断 MM标准（ 2001）1诊断 MM要求具有至

8、少 1项主要标准和 1 项次要标准，或者具有至少 3 项次要 标准而且其中必须包括项和项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。2. 主要标准： 骨髓浆细胞增多（ 30%） 组织活检证实有 浆细胞瘤M成分：血清 IgG3.5g/dL 或 IgA2.0g/dL 尿本周蛋白 1g/24h3. 次要标准： 骨髓浆细胞增多（ 10 30%） M成分存在但水平低于上述水平有溶骨性病变正常免疫球蛋白减少 50%以上： IgG600mg/dL ， IgA100mg/dL ， IgM正常上限 0.25mmol/L 或 2.75 mmol/L 2 肾功能不全 ：肌酐 173 mmol/L3贫血： Hb正常低限

9、 2g/dl 或 2 次） 表 3 IMWG关于 MM 诊断标准（ 2003 年）症状性 MM1血或尿中存在 M-蛋白2骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤 3相关的器官或组织损害（终末器官损害，包括骨损害） 无症状 MM1M-蛋白 30g/L2和/ 或骨髓中克隆性浆细胞 10% 3无相关的器官或组织损害（终末器官损害，包括骨损害）或无症状 二、分型：在临床上，根据血清中 M成分的特点可把本病分为 IgG、IgA 、IgD 、IgE 、IgM、轻链型、双 克隆型和不分泌型等 8 种类型，其中以 IgG 型最常见，其次为 IgA 型。三、分期：Durie-Salmon 分期体系以及国际分期体系 （IS

10、S） 均可用。表 1 ISS 分期体系分期 ISS 分期标准中位生存期（月）I 2-MGl00g/L血清钙水平 3.0mmol/L12mg/dL 骨骼 X 线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤 血清骨髓瘤蛋白产生率低： IgG50g/L ； IgA30g/L ；本周氏蛋白 4g/24h 瘤细胞数 0.6x1012/m2 体表面积 不符合 I 和 III 期的所有患者瘤细胞数 0.6-1.2x1012/m2 体表面积 血红蛋白 3.0mmol/L12mg/dL 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高：IgG70g/L ； IgA50g/L ；本周氏蛋白 12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处瘤细胞数 1

11、.2x1012/m2 体表面积亚型标准A 肾功能正常（血清肌酐水平 176.8mol/L2mg/dL ）B 肾功能异常（血清肌酐水平 176.8mol/L 2mg/dL ）4鉴别诊断1反应性浆细胞增多症 ：见于结核、伤寒、 自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过 10%， 且均为成熟浆细胞。2其他产生 M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。3意义未明的单克隆免疫球蛋白血症 （MGUS）：血清中 M蛋白低于 30g/L ，骨髓中浆细胞 低于 10%，无溶骨性病变、贫血、 高钙血症和肾功能不全。 M蛋白可多年无变化。约 5%的患 者最终发展为多发性骨髓瘤。4骨转移癌：

12、多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有 骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。 有原发病灶存在。5 疾病治疗治疗原则无症状稳定期骨髓瘤无须治疗，定期随访；血或尿中 M蛋白进行性升高或出现临床症状者， 必须治疗。年龄小于 70 岁的患者，若条件允许尽量进行 造血干细胞移植。 对于大多数治疗有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指标在一定时间趋于稳定，进入平台期，可给予免疫治疗、动态观察等。一般治疗1. 健康宣教： 骨髓穿刺是诊断本病必不可少的检查之一， 骨穿对人体无伤害，高龄老年 患者也可进行； 本病发展不如急性白血病凶猛，大部分患者经有效治疗病情可得到控制； 用于治疗本病的化疗方案比较温和，恶心、呕吐等胃肠道

13、反应轻微，大部分患者均能耐 受；该病若不及时诊治，发展至严重骨病甚至截瘫或尿毒症，将会给患者及家属带来极 大的痛苦及经济负担。故家属及患者应配合医护人员积极治疗。2. 一般治疗：无脊柱溶骨性病变者可适当活动，有脊柱病变者应限制活动量，以免发生 压缩性骨折。适当补充蛋白质（有肾功能不全者应低蛋白、高热量饮食）、维生素、电 解质等。化疗期间及 间歇期注意漱口和清洗会阴，防止口腔感染、会阴感染及 肛周脓肿 的出现。化学治疗（一）传统化疗方案： 马法兰和环磷酰胺对骨髓瘤细胞化疗疗效较好，但单药疗效不如 联合化疗。马法兰常由肾脏排泄，且易损伤 造血干细胞。故若有肾脏病变或准备行造血干 细胞移植者，应尽量

14、避免含此药的方案。常用以下化疗方案：1. VAD方案： V（新硷）： 0.4mg/d, 静注，第 14天； A（阿霉素） 9mg/ m2.d ，静注，第 14 天；D（地塞米松）40mg/d，静注或口服，第 14天，第 912天，第 1720 天。每 4 周一 疗程。多用于治疗复发、难治性骨髓瘤的治疗，有效率达30%左右。由于此方案有肾脏病变也可应用，不损伤造血干细胞，对初发骨髓瘤患者有效率达60%，故得到广泛应用。2. M2方案：新硷 1.2mg/m2，静注，第 1天；卡氮芥 20mg/m2，静注，第 1 天；环磷酰胺 400mg/m2， 静注，第 1 天；马法兰 8mg/m2.d ，口服，

15、第 14 天；强的松 20mg/m2.d ，第 114 天。间歇 5周重复 1 疗程。初发骨髓瘤患者有效率达 60-80%。3. MP方案：马法兰（ M） 5mg/m2.d，口服，第 17天；强的松（ P）40mg/m2.d，第 17 天。 既往此方案被作为骨髓瘤治疗的金标准方案，但由于强度较弱，仅用于年老体弱的患者。有效率达 55-60%。（二）新的 靶向治疗 药物及方案：1. 反应停 （又名 沙利度胺 ，T）：具有调节免疫和抗血管新生作用，用于本病治疗单药有 效率 30%左右。剂量为 100-200 mg/d ，2. 蛋白酶体 抑制剂（ Velcade Ps 341 或万珂）： 2003

16、年5月美国 FDA批准 用于临床 , 2008年 6 月美国 FDA批准万珂作为 MM一线治疗药物。 Velcade 通过抑制源性核 因子 KB（ NF-KB诱导 MM凋亡），下调 MM细胞与 基质细胞 表达的粘附分子进而减少 细胞因 子抑制耐药。主要副作用为头晕、便秘、 手脚麻木 等临床表现。 硼替佐米 1.3 mg/m2 静脉 注射 d1、4、8、11，年龄大于 75岁，或 周围神经病变 等副作用不易耐受时，可减量为 1.0 mg/m2静脉注射 d1 、 4、 8、 11，或 1.3 mg/m2 静脉注射，每周一次， 4 次一疗程。3. 雷利度胺 （ R）：是继沙利度胺后新一代调节免疫和抗

17、血管新生作用。为口服制剂，可 用于 MM的诱导、巩固及门诊维持治疗。剂量为10-25mg/ 天。传统化疗方案治疗 MM完全缓解 （ CR）率小于 10%，新的靶向治疗药物组成的化疗方案CR率大于 10-40%。组成的新的化疗方案如下：TD（沙利度胺 +地塞米松）CTD（环磷酰胺 +沙利度胺 +地塞米松）TAD（沙利度胺 +阿霉素 +地塞米松） CAD（环磷酰胺 +阿霉素 +地塞米松） BD（硼替佐米 +地塞米松）PAD （ 硼替佐米 +阿霉素 +地塞米松 ） DVD（脂质体阿霉素 +新碱 +地塞米松 ） BTD（硼替佐米 +沙利度胺 +地塞米松） MPT（马法兰 +泼尼松 +沙利度胺） MPV

18、（马法兰 +泼尼松 +硼替佐米） RD（雷利度胺 +地塞米松） RAD（雷利度胺 +阿霉素 +地塞米松） VRD（硼替佐米 +雷利度胺 +地塞米松 ） 放射治疗 主要用于孤立性和 髓外浆细胞瘤 的局部放疗。 免疫治疗1干扰素：-干扰素 能提高患者的化疗完全缓解率， 延长无病生存率。 剂量为： 300万 U， 皮下注射 ，隔天一次。最好用半年以上。注射过程中，患者可能出现发热等 流感样症状 ， 口服解热药即可缓解。易于门诊应用。2白细胞介素 -2 ：主要用于清除残留病灶。造血干细胞移植50 岁以下患者应积极进行造血干细胞移植； 50-70 岁应酌情处理，原则上应尽量进行造血 干细胞移植； 70

19、岁以上不宜进行。1自体造血干细胞移植：为多发性骨髓瘤治疗的一大进步，其疗效明显优于常规化疗。且 二次移植的疗效更好。可行自体 外周血干细胞移植 ，价格便宜，操作简便，造血恢复快， 已被广泛采用。2异基因造血干细胞移植：是根治本病的唯一方法，但相关死亡率高，主要用于有合适供 者的年轻患者。6 对症处理1 抗感染：需选择抗 G+菌和抗 G-菌的抗生素 , 同时注意 真菌感染 的可能。 2纠正骨痛和高钙：给予双磷酸盐60-90 mg/ 次静脉点滴至少 6 小时，一月一次。 肾功能不全 者适当减量。3肾功能不全的治疗：应低蛋白、高热量饮食；避免感冒等感染；避免对肾有损害药物的 应用；纠正便秘、高钙等，尽早行透析治疗。4纠正贫血：严重者可给予 促红细胞生成素 治疗， 8000-10000u IH 3 次/ 周。7 病程预后自然病程 6-12 月，传统药物化疗后，中位生存期可达 3-5 年，新的 靶向药物 的应用， MM患 者的生存期已延至 5-10 年，有的甚至超过 10 年。死亡原因为感染、出血和肾功能不全。 预后与许多因素有关。病程晚期、肾功能不全、幼稚浆细胞 多、 2微球蛋白 和 IL-6 高水平， CD56或 CD138高表达、 P53基因 表达等均是预后不良的因素。【病情观察】1. 疼痛的特征及日常活动能力。2. 有