消化性溃疡病诊断及治疗规范

1、消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡病的诊断及 治疗规范 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡定义 消化性溃疡病是指在各种致病因子的作 用下，粘膜发生的炎症与坏死性病变，病 变深达粘膜肌层，常发生于胃酸有关的消 化道粘膜，其中以胃及十二指肠最为常见。 近年来发病趋势有所下降，但仍然是最常 见的消化系疾病之一,在我国人群中尚无确 切的流行病学的调查，有资料报道占国内 胃镜检查人群的10.3%32.6%。 Ref :消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡的病因及发病机制 主要与胃十二指肠粘膜的损害因素和粘 膜自身分泌防御

2、修复因素之间的失衡有 关。其中胃酸分泌异常、H.pylori感染和 NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的最 常见病因。 Ref :消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志（2008） 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡认识的第1次飞跃 无酸无溃疡 1910年年 Prof. K Schwarz： “ No acid , no ulcer ” 无酸，无溃疡无酸，无溃疡 Ref :李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡认识的第2次飞跃 无Hp无溃疡 1983年年Warren Chief of Division of

3、Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of Gastroenterology and Professor of Medicine, University of California, Irvine. California, Irvine. 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡的临床表现 中上腹痛、反酸等典型症状（不详细介绍） 近年来由于反酸、抑酸剂的广泛应用，症状不 典型着患者日益增多。很多病人只是有的消化

4、系统非特异性症状，如仅有腹胀，反酸，恶心 等，经胃镜检查发现溃疡病灶。 由于NSAID有较强的镇痛作用，NSAID溃疡临 床上无症状的居多，部分以上消化道出血为首 发症状或仅有恶心、厌食、纳差等消化道非特 异症状。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡的诊断 胃镜检查及上消化道钡餐检查是诊断消化 性溃疡的主要诊断方法。 其中胃镜的对良恶性溃疡的诊断具有重要 价值，但是必须指出的是溃疡的形态改变 对性质的鉴定是没有绝对的界限，因此， 对胃溃疡应行常规活组织检查，对不典型 或难愈合溃疡要分析其原因，必要时行超 声胃镜及大块组织活检的已明确诊断。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 A1期 A2期 H1期

5、 H2期S1期S2期 消化性溃疡病诊断及治疗规范 超声胃镜在消化性溃疡诊断中的应用 第一层 高回声代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜 第二层 低回声代表其余的黏膜层 第三层 高回声代表黏膜下层 第四层 低回声代表固有肌层 第五层 高回声代表浆膜层及浆膜下层。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 超声胃镜下正常的胃壁的五层结构 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃溃疡的超声胃镜表现 （一）白苔回声 1 白苔回声为溃疡表面的一层高回声区，与周围粘膜的第 一层高回声相连接。 2 消化性溃疡各期超声胃镜下表现 1）活动期白苔回声较厚，形状不规则，边缘毛糙； 2）愈合期白苔回声变薄，粗线状，边缘相对光滑; 3） 瘢痕期已

6、无白苔回声，原溃疡处表面的高回声已与正 常第一层高回声几乎难以区分。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 （二）溃疡回声 溃疡回声是白苔回声下的低回声区，其 病理基础是白苔下的炎性组织、肉芽组织 及瘢痕组织，内部回声欠均匀，边界较规 整，溃疡回声的宽度一般稍大于白苔回声， 厚度则视溃疡深度、炎性肉芽及瘢痕组织 的厚薄而定。溃疡回声下的组织回声一般 无明显改变。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃角溃疡(左)，超声示白苔回声及溃疡回声(右) 消化性溃疡病诊断及治疗规范 （三）回声缺损与周围胃壁增厚 溃疡面较深、周围粘膜水肿隆起明显时， 可显示明显的回声缺损，声像图上表现为 弧形或盘状凹陷，凹陷底为白苔回声。

7、溃 疡周围的胃壁可以增厚，但其层次清楚。 在溃疡面较浅，周围胃壁无明显增厚时声 像图上可不显示回声缺损改变。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃溃疡（溃疡回声缺损与周围胃壁增厚） 消化性溃疡病诊断及治疗规范 （四）溃疡深度的判断 可根据胃壁各层的回声完整性、有无中断来 判断溃疡的深度。第三层回声（呈高回声的粘膜 下层）与第五层回声（代表浆膜层的高回声）的 变化是重要标志。第三层回声部分缺损、厚度变 细提示溃疡达粘膜下层；第三层回声中断为溃疡 穿透粘膜下层达肌层的标志；如第五层回声中断， 溃疡回声与胃外组织相连接，则表明溃疡已穿透 至胃周组织。判断溃疡深度时必须注意白苔回声、 瘢痕组织的声衰减对深部

8、组织回声的影响，避免 判断过深。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡病诊断及治疗规范 （五）溃疡良、恶性的判断 良、恶性溃疡的回声强度、均匀性并无 鉴别意义。浸润性生长是恶性肿瘤的特点， 因此，如发现溃疡处的低回声明显向周围 胃壁或胃外组织延伸，且边界不整齐或周 围胃壁的层次结构紊乱不清，要高度怀疑 恶性溃疡的可能。另外，如发现胃周淋巴 结肿大、胃周腹水也支持恶性溃疡的诊断 消化性溃疡病诊断及治疗规范 内镜显示溃疡较深，边缘尚整齐，周围黏膜隆起、纠集明显(左)； EUS显示低回声侵及全层，向周围浸润生长，局部明显增厚(右)。 病理证实为胃癌 消化性溃疡病诊断及治疗规范 内镜显示溃疡较大，周

9、围水肿，部分边缘不整齐(左)； EUS显示溃疡局限，病变无浸润性，局部不增厚(右)，内镜活检为溃疡 改变 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃溃疡胃溃疡-腹水腹水-癌癌 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃窦溃疡胃窦溃疡-淋巴瘤淋巴瘤 消化性溃疡病诊断及治疗规范 普通内镜溃疡溃疡瘢痕分期（竹本忠良-1991年） Sa期：溃疡瘢痕中央凹陷 Sb期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生粘 膜呈粗大颗粒状。 Sc期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生粘 膜呈细致均匀颗粒状，接近正常 粘膜(平坦型白色瘢痕) 。 内镜在溃疡愈合质量判断中的应用内镜在溃疡愈合质量判断中的应用 消化性溃疡病诊断及治疗规范 v普通胃镜判断（以普通胃镜判断

10、（以EUSEUS评估质量）评估质量） S1(Sa)S1(Sa)红色疤痕期：高质量红色疤痕期：高质量21.1%(11/5221.1%(11/52例例) ) S2(Sb/Sc)S2(Sb/Sc)白色疤痕期：白色疤痕期： (Sb(Sb凹凸型白色疤痕凹凸型白色疤痕/Sc/Sc平坦型白色疤痕平坦型白色疤痕) ) 高质量高质量70.4%(19/2770.4%(19/27例例) ) v溃疡愈合高质量在溃疡愈合高质量在3 3个月后个月后ScSc中评价最高中评价最高 KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality

11、 of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85 消化性溃疡病诊断及治疗规范 动物及临床试验证实动物及临床试验证实SaSa及及SbSb期溃疡愈合期溃疡愈合 质量较低，易复发。质量较低，易复发。ScSc期溃疡愈合质量高期溃疡愈合质量高, , 不易复发。不易复发。 瘢痕中中性粒细胞浸润可降低愈合质量瘢痕中中性粒细胞浸润可降低愈合质量, , 增加复发率。增加复发率。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 Poor QOUH vs Good QOUH： 普通内镜无区别 患者患者1 1（高愈合质量）（高愈合质量） 普通

12、内镜：愈合期溃疡，白色瘢痕普通内镜：愈合期溃疡，白色瘢痕 患者患者2 2（低愈合质量）（低愈合质量） 普通内镜：愈合期溃疡，红色瘢痕普通内镜：愈合期溃疡，红色瘢痕 Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14 消化性溃疡病诊断及治疗规范 Poor QOUH vs Good QOUH： 色素内镜可鉴别 患者患者1 1（高愈合质量）（高愈合质量） 色素内镜：平坦型色素内镜：平坦型 患者患者2 2（低愈合质量）（低愈合质量） 色素内镜：结节型色素内镜：结节型 Ref: Nebiki H, et al. J Gastr

13、oenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14 消化性溃疡病诊断及治疗规范 EUS在溃疡愈合质量的判断中的应用 根据胃壁各层的回声完整性来判断溃疡 愈合的质量,第三层回声（表示粘膜下层的 高回声）中断提示溃疡愈合不佳。在瘢痕 期若仍显示溃疡低回声区则易于复发，反 之不易复发，胃壁各层的厚度也是评估溃 疡愈合质量的重要指标。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 图19-5-6 愈合期溃 疡，仍有白苔回声 和溃疡回声 瘢痕期溃疡，白 苔回声已消失， 而溃疡低部回声 仍存在 消化性溃疡病诊断及治疗规范 溃疡愈合质量判断溃疡愈合质量判断 EUSEUS判断判断( (一年随访复发率一年随访

14、复发率) ) v高质量：粘膜厚度正常高质量：粘膜厚度正常, ,粘膜下结构清楚粘膜下结构清楚, , 无低回声团块；复发率无低回声团块；复发率4.5%4.5% v中质量：粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声中质量：粘膜厚度较薄或粘膜下有低回声 团块存在；复发率团块存在；复发率40.9%40.9% v低质量：粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块低质量：粘膜厚度薄和粘膜下低回声团块 存在；复发率存在；复发率75%75% KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing .

15、Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85 消化性溃疡病诊断及治疗规范 Poor QOUH vs Good QOUH： 超声内镜可鉴别 患者1（高愈合质量） 超声内镜：粘膜肌层深部无低回声区 患者2（低愈合质量） 超声内镜：粘膜肌层深部有低回声区 Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14 消化性溃疡病诊断及治疗规范 Poor QOUH vs Good QOUH： 病理组织学可鉴别 低愈合质量：低愈合质量： 溃疡瘢痕薄，粘膜腺体溃疡瘢痕薄，粘膜腺体 少且结构紊乱

16、，腺体间少且结构紊乱，腺体间 大量结缔组织大量结缔组织 高愈合质量：高愈合质量： 溃疡瘢痕厚，粘膜腺体溃疡瘢痕厚，粘膜腺体 结构佳，腺体间结缔组结构佳，腺体间结缔组 织少织少 Tarnawski A,et al.Gut 1994, 35:895-904 消化性溃疡病诊断及治疗规范 低愈合质量低愈合质量 Poor Poor QOUHQOUH 高愈合质量高愈合质量 Good QOUHGood QOUH 普通内镜 Ordinary Endoscopy 红色瘢痕白色瘢痕难区别 色素内镜 Dye-contrast Endoscopy 结节型平坦型 可鉴别 超声内镜 Endoscopic Ultrason

17、ography 粘膜肌层深部 有低回声区 粘膜肌层深部 无低回声区 病理组织学 Histology 显著异常： 瘢痕薄，腺体少， 结构紊乱，大量结 缔组织充填 接近正常： 瘢痕厚，粘膜 腺体结构佳， 结缔组织少 复发复发率高复发率低 Poor QOUH vs Good QOUH Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14 消化性溃疡病诊断及治疗规范 易复发的溃疡 -愈合质量低 粘膜层薄、结缔组织增多、胃腺体减少 并囊性扩张及排列紊乱、微血管减少。 再生粘膜功能低下、微循环和分泌粘液 功能差、保护性介质产生量少

18、等。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 QOUH评估方法及标准 1.内镜下粘膜成熟度：Sc为高质量愈合，且不易 复发。 2.再生粘膜组织成熟度：粘膜及腺体厚度、腺体 囊状扩张程度和腺细胞形态、成纤维细胞数量、 新生血管数量和构相等。 3.再生粘膜功能成熟度：粘膜糖蛋白含量、微循 环状况、PG、EGF、ATP、ADP、AMP含量及粘液 分泌功能、受体表达情况。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡高质量愈合需要的环节消化性溃疡高质量愈合需要的环节 2. 2. “愈合带愈合带” 完成完成“再上皮化再上皮化” 粘膜肌层粘膜肌层 粘膜层粘膜层 粘膜下层粘膜下层 3. 3. 肉芽组织内肉芽组织内 新生血管生

19、成新生血管生成 1. 1. 胃腔环境胃腔环境: : 低酸，无低酸，无HpHp 1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7 4.4.充足的胃粘膜血充足的胃粘膜血 流流 消化性溃疡病诊断及治疗规范 消化性溃疡高质量愈合消化性溃疡高质量愈合- -成纤维生长因子成纤维生长因子 bFGFbFGF促进新生血管生成促进新生血管生成 肉芽组织内含有大量成纤维细胞、内皮细 胞等，内皮细胞能形成微血管,对保证足够 血供，促进溃疡愈合至关重要。 bFGF(成纤维生长因子)显著促进肉芽组织 内新生血管的生成。 Ref:Tarn

20、awski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-13 消化性溃疡病诊断及治疗规范 “无酸无溃疡无酸无溃疡”- -制酸制酸成为消化性溃疡的治疗成为消化性溃疡的治疗 核心。核心。 “无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡” - -HpHp根除根除成为消化成为消化 性溃疡的治疗常规。性溃疡的治疗常规。 “粘膜屏障健康无溃疡粘膜屏障健康无溃疡” - -增强粘膜防御修增强粘膜防御修 复能力的粘膜保护剂是消化性溃疡治疗的重复能力的粘膜保护剂是消化性溃疡治疗的重 要部分。要部分。 消化性溃疡现代治疗原则消化性溃疡现代治疗原则 Ref:

21、陈灏珠主编陈灏珠主编. 实用内科学实用内科学.北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社.2001:P1750 消化性溃疡病诊断及治疗规范 一 般 治 疗 戒烟、戒酒、注意休息。营养治疗的目的是减轻机械 性和化学性的刺激，缓解和减轻疼痛，促进溃疡愈合防止 并发症的发生。长期注意饮食治疗，减少复发诱因。 1） 少量多餐 每天57餐 （可中合胃酸，减少胃酸）2）避 免刺激性的食物机械性刺激：粗粮、芹菜 韭菜。化学性 刺激：咖啡、烈酒、浓汤、禁忌产酸食物：地瓜、土豆、 过甜的点心及糖醋食品。易产气的食物：生葱、生萝卜、 蒜苗，生冷食物：强烈调味品：胡椒粉、咖喱粉、芥末、 辣椒油3）选择易消化的食物：牛

22、奶、豆浆鱼、瘦肉4）供 给富含维生素的食物vitB、vitA、vitC 。5）烹饪方法：必 须切碎煮烂，不宜油煎、炸、爆炒、醋溜、凉拌等方法。 6）进食时须心情舒畅、细嚼慢咽、以利消化。对于十二 指肠溃疡患者可以睡前加餐，以减少夜间的疼痛。 Ref:蔡东联主编蔡东联主编. 实用营养师手册实用营养师手册.北京：人民卫生出版社北京：人民卫生出版社.2009:P1139 消化性溃疡病诊断及治疗规范 抑酸治疗 首选PPI（注意坚持服药疗程4-8周）标准剂 量的ppi治疗2、4、8周后十二指肠溃疡的愈合率 分别是75%、95%、100%。而治疗胃溃疡4周及 8周愈合率85%和98%。 如果使胃内pH值升

23、高大于等于3，每天维持18- 20h，则可使几乎所有的十二指肠溃疡在4周内愈 合。（注意：病人症状可能很快消失，自行停药， 溃疡未能完全愈合，而反复发作，注意叮嘱病人 坚持服药疗程，治疗后复查胃镜）。 Ref :消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议中华消化杂志 消化性溃疡病诊断及治疗规范 不 同 治 疗 目 的 所 需 的 胃 内 pH 环 境 消化性溃疡消化性溃疡pH3 18h/d 反流性食管炎反流性食管炎pH4 18h/d 上消化道出血上消化道出血pH6 20h/d 消化性溃疡高质量愈合消化性溃疡高质量愈合- -低酸环境低酸环境 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃粘膜保

24、护剂的应用 联合应用粘膜保护剂，可提高消化性溃 疡病的愈合质量，有助于减少溃疡复发。 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃粘膜保护的药效机制胃粘膜保护的药效机制 覆盖形成保护层，隔离损伤因子覆盖形成保护层，隔离损伤因子 粘液糖蛋白粘液糖蛋白/ /磷脂磷脂 HCOHCO3 3- - 上皮细胞更新速度上皮细胞更新速度 前列腺素前列腺素,血流量血流量 巯基，巯基，氧自由基氧自由基 EGFEGF及其受体及其受体,bFGF,bFGF及其受体及其受体 药物保护胃粘膜作用机理药物保护胃粘膜作用机理 含以下环节含以下环节 1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：1337 2国家食品药品监督管理局药品评审中心主

25、编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 消化性溃疡病诊断及治疗规范 胃粘膜保护剂 前列腺素衍生物（喜克溃）前列腺素衍生物（喜克溃） 硫糖铝（舒克菲）硫糖铝（舒克菲） 甘珀酸钠（生胃酮）甘珀酸钠（生胃酮） 铋剂（德诺、得乐）铋剂（德诺、得乐） 铝碳酸镁（达喜）铝碳酸镁（达喜） 替普瑞酮（施维舒）替普瑞酮（施维舒） 夏硅铝酸盐（思密达）夏硅铝酸盐（思密达） 谷氨酰胺（麦滋林谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒）颗粒） 瑞巴比特（膜固思达，瑞巴比特（膜固思达，Mucosta） 消化性溃疡病诊断及治疗规范 根治幽门螺杆菌 根除H.pylori应为消化性溃疡的基本治疗，他是溃疡愈合的 及预防的复发的

26、有效防止措施。目前常用的PPI+阿莫西林+克 拉霉素的，根治率70%-90%为提高根治率，在治疗消化性溃疡 时可用10d疗法。 序贯治疗H.pylori具有疗效高、耐受性好和依从性好的优点，有 效率90%以上。 前5d 后5d PPI+阿莫西林PPI+克拉霉素+替硝唑 PPI+克拉霉素PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 消化性溃疡病诊断及治疗规范 NSAID溃疡的治疗 1. NSAID的作用机制：1） NSAID在低pH环境下引起粘膜局部损害。2） NSAID能抑制环氧合酶（COX）。 2. NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见。 NSAID引起的溃疡及并发症的发 生与应用NSAID的种类、剂量、疗程有关。 3. NSAID溃疡的防治： 1）了解危险因素，严格控制NSAID：对于有发生上消化道危险因素的患 者，只要病情允许可停用或暂时停用NSAID或减少用量。必须应用者 可选用胃肠道并发症发生率低、胃粘膜刺激小的药物、尽量避免同时 服用2中药物。 2）首选PPI. 3)