抑郁症的识别与处理毛洪京

1、提纲 什么是抑郁症？ 抑郁症有什么表现？ 如何早期识别抑郁症？ 如何诊断抑郁症？ 我们能为他们做些什么？ 1 什么是抑郁症？ 正常的心境（mood) 情绪反应(reaction) 综合征(syndrome) 疾病(disease, disorder) 2 抑郁症的定义 （major depression) 以显著的心境低落为主要特征 对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感 伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变 往往有显著的躯体症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。 3 抑郁症的高患病率 美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁 症的终生患病率为16.2%，年患病率为6.6% （JAMA

2、2003，289：3095） 根据WHO研究报告和中国卫生部有关资料 有20%的人有抑郁症状(1996,WHO) 有7%的人患有重性抑郁症 4 抑郁症的高复发率 25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃1 超过1/3的患者(占37%-54%)病情缓解后一年之内病情 复发2 多数成年患者在最初的4个月内病情复燃2 老年患者治疗12月后病情易复发2 发作一次的患者有50的复发可能，每次复发提高 90%的再复发风险3 5 1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication

3、 93-0551. 2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. 抑郁症的高自杀率 15% 6 抑郁症的高残障率 抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第 二位，居各类精神障碍的首位 已成为发病和导致生活质量下降的常见原因 伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更 差的预后及更高的医疗费用 10 1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury

4、 in Australia. AIHW. 1999. 2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37; 4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and h

5、istory of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-1649 Low recognition of depression in primary care in Shanghai 仅21.0%的抑郁症患者被识别 99%到非精神科医生处就诊 11 上海地区的抑郁症识别率仅为6.2 %， 治疗率为3.5 %。 由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和 治疗： 胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的

6、一 部分部分 疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常 被忽略被忽略 慢性疲劳、疑病、慢性疲劳、疑病、“神经衰弱神经衰弱”，可以是心境恶劣的表，可以是心境恶劣的表 现现 抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍 12 抑郁症的躯体表现抑郁症的躯体表现 (Ari Kiev 1974) 躯体化的概念 躯体化（Somatization）是一种临床现象， 但不是诊断名称，这种现象可见于许多 精神障碍。 躯体化障碍（Somatization disorder）是 一个临床诊断名称，这种障碍并不

7、多见， 不应和“躯体化”混为一谈。 躯体化的最常见原因是抑郁症 13 造成抑郁症低识别率的原因 (1) 患者自身对抑郁症认识不足 对精神疾病存在误解，怕丢脸。 认为抑郁症是正常的情感反应。 不了解抑郁是一种精神心理障碍， 或没有意识到患有心理疾病的可能性 。 大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊 14 造成抑郁症低识别率的原因 (2) 医生对抑郁症的重视程度不够 缺乏必要的认识和诊断处理技能。 重视器质性病症，而轻视功能性疾病， 或认为抑郁是躯体疾病的“正常”反应。 抑郁症是精神科的事，把患者推给精神 科。 将抑郁症误诊为躯体疾病 15 抑郁症误认为躯体疾病 抑郁症 231例 误认为躯体疾病74

8、例（32.0%） 16 （徐俊冕 1991） 抑郁症病人到综合性医院就诊比到精 神病医院更为普遍。 其他医生诊治的其他医生诊治的 抑郁病人抑郁病人 抑郁症的主要症状 18 抑郁症抑郁症 消极意念消极意念 情绪低落情绪低落 自罪感自罪感/ 能力减退感能力减退感 睡眠改变睡眠改变 注意力不集中注意力不集中 体重变化体重变化 乏力乏力 坐立不定或坐立不定或 行动迟缓行动迟缓 兴趣缺失兴趣缺失 DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994. 前驱症状 疲乏、无力 失眠 工作学习效率下降 各种内感性不适 19 下述症状的存在应考虑抑郁症 内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状:

9、 如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、 性功能障碍、 耳鸣、 睡眠障碍、 或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患 者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。 20 综合医院就诊抑郁症患者的主诉 症状 21 抑郁症病人的躯体症状 睡眠障碍 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部紧缩感 75% 食欲障碍 71% 便秘 67% 体重减轻 63% 头疼 42% 身疼 42% 胃肠症状 36% 22 可能为抑郁症的信号： 反复出现的疲劳感反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病严重的躯体疾病( (神经系统、代谢内分泌系统神经系统、代谢内分泌系统 、心、心 血管疾病、肿瘤血管疾病、肿瘤) ) 查无实据的多种躯体症状查无

10、实据的多种躯体症状 服用某些药物服用某些药物( (抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病 药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等) ) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack 16(8):1167-1178. 如有下列高危因素，更应注意 过去有抑郁史及焦虑发作史； 目前正处于产后时期； 家族成员中有抑郁症患者； 存在物质滥用（烟、酒、药物）； 存在应激生活事件 ； 存在躯体疾病； 缺乏社会支持； 老年人； 经济状况差； 女性。 25 您是否患有抑郁症？ 您是否超过两个星期： 总是感觉伤心

11、、低落或难过 对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣 如果以上两题有任一题答案为“是”，请 继续做完以下的测试。如果以上两题的 答案都为否定，您不太可能患有抑郁症。 26 1.体重剧增或剧减？ 或食欲剧增或剧减？ 2.睡眠紊乱？ 3.感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？ 4.感觉疲惫无力？ 感觉自己很没用？ 或 感觉非常愧疚？ 或 对本不应感到愧疚的事情愧疚？ 5. 很难集中精力？ 或 很难思考问题？ 或 非常犹豫不决？ 6. 常常想到死亡？ 27 请把划勾的题相加算出您的总分： 得分解释： （在您对第一、二题任一题的答案为肯 定的前提下） 少于4：您不太可能患有抑郁症 多于5：您有可能已患有抑郁

12、症 若需进一步的确认，请与您的家庭医生 联系 28 抑郁症的诊断标准 1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项 （1）兴趣丧失，无愉快感 （2）精力减退或疲乏感 （3）精神运动性迟滞或激越 （4）自我评价过低、自责、或有内疚感 （5）联想困难或自觉思考能力下降 （6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为 （7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多 （8）食欲降低或体重明显减轻 （9）性欲减退 29 抑郁症的诊断标准 2、严重标准 社会功能受损，给本人造成 痛苦或不良后果。 3、病程标准:符合症状标准和严重标准至 少持续2周。 4、排除标准 排除器质性、精神活性物质 和非成瘾物质所致的精神障碍

13、。 30 31 抑郁症患者躯体症状特点 74.3 %的患者以躯体不适和睡眠障碍为主要临床表现, 抑郁症状不十分典型。 睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式， 凌晨早醒是抑郁障碍的突出特征。 *大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与相 应的体格和实验室检查不符,对症治疗效果不明显。 32 把握抑郁心境的几个特点 抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。 如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常 伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪低落 是抑郁症的必备症状。 愁眉苦脸是症病人典型的面部表情特征。病 人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对 周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢 笑，但那是带

14、着愁情衰怒的苦笑。 六无 : 无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。 33 注意患者的社会心理因素 抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素影 响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧张、 生活负担过重等。 住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环境 的不适应而继发的情绪反应,也可诱发抑郁症， 某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望,继 而导致抑郁症。 34 应用评估量表辅助诊断 对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评 估量表辅助诊断，常用量表有 综合医院抑郁焦虑量表(HADs) Beck抑郁问卷(BDI) Hamilton 抑郁量表( HAMD) 35 36 通常伴发各种慢性躯体疾病如通常伴发各种慢性躯体疾

15、病如 中风、心血管病、恶性肿瘤等。中风、心血管病、恶性肿瘤等。 躯体疾病的临床表现和焦虑症躯体疾病的临床表现和焦虑症 状常常掩盖抑郁的核心症状群状常常掩盖抑郁的核心症状群 抑郁症患者的不同就诊途径抑郁症患者的不同就诊途径 抑郁的躯体化表现抑郁的躯体化表现 主要表现为各种躯体症状，另主要表现为各种躯体症状，另 外，许多患者表现出明显的焦外，许多患者表现出明显的焦 虑症状，躯体化主诉和焦虑症虑症状，躯体化主诉和焦虑症 状常常掩盖抑郁的核心症状群状常常掩盖抑郁的核心症状群 通常被诊断为神经衰弱、各通常被诊断为神经衰弱、各 类神经症、植物神经功能紊类神经症、植物神经功能紊 乱等乱等 通常就诊于：通常就

16、诊于： 综合性医院各科门诊综合性医院各科门诊 躯体疾病伴发的抑郁躯体疾病伴发的抑郁 主要表现为情绪低落、持续性主要表现为情绪低落、持续性 疲乏、动力缺乏等疲乏、动力缺乏等 典型的抑郁表现典型的抑郁表现 通常就诊于：通常就诊于： 精神专科医院精神专科医院 综合性医院精神科综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科综合性医院心理咨询科 通常就诊于：通常就诊于： 综合性医院各科病房综合性医院各科病房 你可以这样来帮助抑郁患者： 帮助他们在网站或图书馆里寻找资料 推荐他们去保健机构 预约医生 陪同他们一起去看医生或者专业人士 看完医生后，继续关注他们的恢复进展 鼓励以及组织他们参加社会活动。并劝 阻他们喝

17、酒或者吸毒 37 请注意这样是没用的： 给他们施加压力，说些诸如节哀顺变或 者“振作起来”之类的话 疏离或者不理他们 告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就 会好了 迫使他们去参加聚会或借酒精、药品来 消除烦恼 38 治疗抑郁症的方法都有哪些？ 抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治 疗。 不同种类的抑郁症需要不同的治疗方式。 这就包括了适用于防治轻微抑郁症的体 育锻炼，以及针对更严重的抑郁症的心 理治疗以及药物治疗。 39 40 有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史 按抗抑郁治疗4-8周，症状未获改善者。 多次反复发作性抑郁 伴有精神病性症状的抑郁 伴躁狂/轻躁狂的抑郁症双相障碍 难治性

18、抑郁症 41 综合医院的抑郁症病人何时要会诊或转诊综合医院的抑郁症病人何时要会诊或转诊 小结 42 抑郁症常见抑郁症常见,反复发作反复发作,高自杀率高自杀率,高疾病负担高疾病负担 存在识别率低存在识别率低,治疗率低治疗率低 抑郁症是可治的抑郁症是可治的 核心症状是情绪低落核心症状是情绪低落,躯体症状多躯体症状多 就诊于综合科尤其多见就诊于综合科尤其多见 要重视自杀问题要重视自杀问题 提纲 什么是抑郁症？ 抑郁症有什么表现？ 如何早期识别抑郁症？ 如何诊断抑郁症？ 我们能为他们做些什么？ 44 抑郁症的定义 （major depression) 以显著的心境低落为主要特征 对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感 伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变 往往有显著的躯体症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。 45 抑郁症的高复发率 25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃1 超过1/3的患者(占37%-54%)病情缓解后一年之内病情 复发2 多数成年患者在最初的4个月内病情复燃2 老年患者治疗12月后病情易复发2 发作一次的患者有50的复发可能，每次复发提高 90