围手术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症的诊断预防与治疗专家共识2014

1、围手术期深静脉血栓 / 肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（ 2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽（共同执笔人） 王庚 冯泽国 江伟 张 兰 张英泽（共同执笔人） 陈绍辉 金善良 姚尚龙（共同 执笔人） 除懋 郭向阳（负责人）目录一、前言二、深静脉血栓 / 肺动脉血栓栓塞症的定义 / 诊断三、围手术期静脉血栓栓塞症VTE）风险的评估及预防四、附件： GRADE分级标准一、前 言围手术期深静脉血栓（ deep venous thrombosis ，DVT） / 肺动脉血 栓栓塞症（ pulmonary thrombo-embolism ， PTE）是围手术期患者的常 见并发症和重要死亡原

2、因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外 科手术患者，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全 膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中， 有近50%患者形成 DVT，其中 20%出现有症状的肺栓塞 （pulmonaary embolism ，PE）。美国 1988 年调查结果提示大约 17%的孕产妇死亡是由于静脉血栓 栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发 DVT的高危因素。因此，对手 术患者围手术期静脉血栓栓塞症（ venous thrombo-embolism ， VTE）及 早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减

3、少医疗费用。二、深静脉血栓 / 肺动脉血栓栓塞症的定义 / 诊断（一）定义静脉血栓栓塞（ VET）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞 静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉 为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其之近侧部位） DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防 DVT可降低发生 PTE的风险。肺动脉血栓栓塞症（ PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主 干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中 PTE为 PE的最常类型，通常所说 的 PE 即指 PTE。围手术期的 PTE多见于静脉系统的栓子脱落

4、， 偶见心房 纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。（二）诊断可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。1、临床表现下肢 DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。 腓静脉型 DVT多无临床症状， 约 40% 50%有症状者 血栓向近端延展。近端 DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一 半发生无明显临床症状的肺栓塞。PE的临床表现取决于栓子的大不小和肺循环状态，清醒患者的主 要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的 PE 引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减 少、心律失常、 迷走反射等因素引起。 全身

5、麻醉状态下， PE主要表现为 突发无诱因的低氧血症， 大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、 高碳 酸血症和循环衰竭 （临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉 收缩压 90mmHg或较基础值下降幅度 40mmH，g持续 15 分钟以上。需 除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。有下列情况可考虑 PE： 下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿， 血栓性静脉炎；外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困难， 或原有的呼吸困难加重；原因不明的血压降低；不能解释的休克；晕厥 发作；低热、血沉（ ESR）增快、黄疸、紫绀；心衰时洋地黄治疗效果 不佳；原因不明的肺动脉高压，右室肥大；

6、 X 线片楔形影；放射性核素 检查显示肺灌注缺损。2、常用检测方法B 型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达 90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使 诊断精确率提高至 97%D-二聚体（ D-Dimer）检测虽特异性较差，阳性不能确诊深静脉血 栓，但 D-imer 小于 0.5mg/L 基本可排除 DVT诊断最可靠的方法，但属 于有创检查，费用高。其他检查还包括放射性核素静脉造影 （放射性标记白蛋白、 放射性 标记纤维蛋白原）、血管内镜、血管内超声等。3、对下肢 DVT形成可能性的评价 ，初步评估可采用 Wells 形成可 能性的评价，初步评估采用 Wells 评分表（

7、表 28-1 ）根据 wells 评分，DVT的可能性：wells 评分 2 分为不可能； wells评分2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑患者有DVT的形成，诊断流程为：（ 1）根据病史及危险因素分析评估，进行 DVT形成危险分级和 wells 评分；（2）wells 评分 2 分的患者，检测 D-Dimer，如正常，可排除 DVT； 如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；（3）wells 评分 2分的患者， 直接进行加压超声探查及各项相关 检查；根据上述评分及检查结果， 向患者及家属交待病情， 制定相应的手 术麻醉方式。三、围手术期静脉血栓栓塞症（ VTE）风险的评估及预防任何引起静

8、脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是 VTE 的危险因素， 可分为原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异 引起，如蛋白 C 缺乏、抗凝血酶缺乏等。临床上常以反复发作的 VTE为 主要表现。继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术 局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围手术期活动减少、 卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血 系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。围手术期 VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协商， 制定术前、 术 中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低其发生率。对发生 VTE的危险因素进行准确

9、评估，建议如下：（一）术前1、危险因素评估术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危险因素给予相应处理， 并选择适合患者情况的手术及麻 醉方式（表 28-2 ）。急诊手术也应采取合适的预防措施最大程度地降低 VTE发生。2、相应措施在保证患者围手术期基本生命体征稳定的情误解下，根据术前危险因素评估，给予相应的处理（表 28-3 ）。术前推荐意见： 术前根据病史、 凝血指标及下肢多普勒超声等检查 进行详细 VTE风险评估， 对于 VTE中度以上风险的患者，与患者及家属 进行充分以、沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（ 1A）。（二）术中1、危险因素评估术中是否会发生血栓形成，与患者术

10、前的状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药等密 切相关（表 28-4 ）。2、相应措施根据术中危险因素评估， 给予相应的预防措施 （表28-5 ）。术中推荐意见： 术前下肢多普勒超声检查可作为围手术期 VTE评估 的常规检查方法； 应重视中度以上风险的 VTE患者， 维持术中血流动力 学稳定，尤其警惕高度危险的 VET。（ 1A）。三）术后1、术后危险因素评估术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见。其诱发危险因素包括：即往有血栓形成病史，术后卧床过久，活 动受限；某些特殊部位手术：如骨科大手术（全髋关节置换、全膝关 节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等；术中使用骨水泥

11、 不当，或长时间使用止血带； 术后体内液体不足， 利尿脱水治疗不当； 术后止血药物或脂肪乳使用不当；术后 DIC 救治不当等。2、术后预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。（1）基本预防措施：术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； 常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活 动，做深呼吸及咳嗽动作；术后适度补液，多饮水，避免脱水；建 议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理预防措施：利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少 血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。包括：足底静脉 泵；间歇充气加压装置；梯度压力弹力袜等。单独使用物理预防仅适用于合

12、并凝血异常疾病、 有高危出血风险的 患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患者肢体无法 或不宜采用物理预防措施的患者， 可在对侧肢体实施预防。 应用前宜常 规筛查禁忌证，包括：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞等；间歇充气加压装 置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术） ；下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下 肢严重畸形等。（3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防深静脉血栓 形成与增加出血风险的利弊。药物包括：1）低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根据体重调整剂量。严 重出血并发症较

13、少，较安全。一般无须常规监测血凝功能变化。2）Xa因子抑制剂：可用于肝素诱发的血小板减少症，其治疗剂量 较稳定，无须常规血液监测。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血 栓发生，且不增加出血风险。A、间接 Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠（皮下注射） , 较依诺肝素 能更好地降低骨科大手术术后下肢深 静脉 血栓形成的发生率， 安全性 与依诺肝素相似。B、直接 Xa 因子抑制剂 ：如利伐沙班 10mgQD口服，与药物及食物 相互作用少，应用方便。C、维生素 K拮抗剂：目前临床最常使用的维生素 K 拮抗剂（如华 法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要 缺点：治疗剂量个体差异大，需

14、常规监测国际标准化比值 （ international normalized ratio ，INR），调整剂量控制 INR在 1.5 2.0 之间，若 INR2.5 会增加出短暂危险。易受药物及食物影响。药物预防禁忌证：绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍； 骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于 20109/L ；肝素诱发血小板减少症者， 急性细菌性心内膜炎的等， 禁用 肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：即往颅内出血； 既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20100）109/ L；类风湿视网膜病患者。（四）放置下腔静脉滤器（ IVCF）放置 IV

15、CF 的指征是存在抗凝绝对禁忌证的 VTE患者或抗凝过程中 发生 VTE的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症。 IVCF 长期放 置可使下肢 DVT发生率增高。因此，对于下肢远端多条静脉血栓、近端 深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者， 术前尽量使用临时性下腔静脉（过滤网），以减少并发症发生。术后推荐意见： 对围手术期中度以下风险的 VTE患者，应及时采 用机械物理预防 VTE（1B），密切观察凝血指标，必要时应尽早开始联合 药物预防（ 1C）；对围手术期中度以上风险的 VTE患者，且进行某些 特殊部位手术：如全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术、重度 创伤，脊髓损伤等，一旦高出血风险降低，应尽早开始药物预防或联合 机械物理方法预防（ 1A）； 药物预防应采用 LMWH或 UFH（1A）；为减少 并发症发生，术前尽量使用临时性下腔静脉滤器（ 1C）。附件： GRADE分级标准本指南推荐意见采用 G