外科休克病人的护理2.

1、禾平外科休克病人的护理制作：高风云学习目标1、熟悉外科休克的定义和病理。 2、掌握失血性休克的护理诊断、 护理评估和护理措施。3、熟悉感染性休克的护理诊断、 护理评估和护理措施。定义休克（shock）是机体在各种有害 因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减， 致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损， 微循环障碍为特点的病理过程。机体维持有效血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量适宜的周围血管张力病因与分类低血容量性休克：常因大量出血或丢失 大量体液而发生（创伤性、失血性、失 液性休克）。A感染性休克（败血症性休克、中毒性休 克）：由病毒、细菌感染引起。A心源性休克神经源性休克过敏性休克病理

2、生理各种休克共同的病理生理基础有效循环血容量锐减1微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足 y正常血流图微循环变化微循环收缩期a微循环扩张期微循环衰竭期13微循环收缩期休克早期机制：有效循环血量锐减- 交感一肾 上腺髓质系统兴奋-*儿茶酚胺释放-* 微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌 收缩T灌入毛细血管网的血量减少休克早期A有效循环血量锐减-肾素一血管紧张 素一醛固酮系统兴奋-血管紧张素n增 加f毛细血管收缩儿茶酚胺释放-血栓素（收缩血管、促 血小板聚积）的量大于前列环素（扩血管、 抑制血小板聚积）- 毛细血管收缩A特点：毛细血管持续收缩，动静 脉短路开放。外周阻力增加。微循 环

3、处于缺血状态，灌注减少休克早期E表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强-烦躁不安；交感兴奋f泌汗增加； 皮肤血管收缩-皮肤苍白；肾血管收缩f少尿；血管收缩血压不下降，脉压缩小。微循环扩张期微循环扩张期 交感神经兴奋儿茶酚胺增多小动脉和微动脉收缩小静脉和微静脉收缩心输出量和血压进一步降低休克期机制：微循环处于缺血状态f无氧酵解 加强T乳酸生成增多，酸中毒I微动脉、 后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而 微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用f灌 多于流f毛细血管静水压升高，加之组 织胺使血管通透性增加f血浆外渗，加 重瘀血缺氧状态。休克期A特点：微动脉.后微动脉、毛细血 管前括约肌松弛，而微静脉收缩。

4、外周阻力降低。血管通透性增加， 血液浓缩。微循环灌大于流。休克期一-临床表现:A脑缺血表情淡漠，甚至昏迷;心力衰竭表现；A皮肤粘膜瘀血紫纟甘、湿冷；肾缺血加重-尿量进一步减少。微循环衰竭期微循环衰竭期微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性缺氧、酸中毒破坏内皮 细胞，暴露胶原，启动 内源牲凝血系统毛细血管内 形成微血栓严重组织损伤，凝 血因子in入血，启 动外源性凝血系统弥散性血管内凝血(DIC)微循环灌流停止，加重缺氧，细胞内 溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶消耗了凝血因子催化蛋白质形成激肽，细胞自 溶，引起器官的功能性和器质 性损害休克晚期激活纤维蛋白溶解系统严重出血倾向DIC的机制A血流缓

5、慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成 团。酸中毒破坏内皮暴露胶原,启动内源性凝血系统。A大量组织因子入血，启动外源性凝血系统A促凝血物质释放。匸液凝固性增加。A前列腺素变化:前列环素降低,血栓素A?增加。A肝功能受损。休克晚期DIC引起内脏器官继发性损害：A继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严 重的出血倾向。A溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血 管内溶血，加重缺血。休克晚期A特点:微循环麻痹、扩张，对血管 活性物质失去反应，血液更浓缩， 血液流变学的改变加重且可能出 现 DIC。休克晚期A休克晚期临床表现：昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。一、微循环变化衰竭期：A血液浓

6、缩，粘稠度T,在酸性环境中处高 凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血 栓,甚至DIC。A细胞缺氧缺能量-细胞器受损，释放大量 水解酶-细胞自溶，组织损伤多器官功 能受损。二、内脏器官继发性损害A肺：肺微循环栓塞-肺水肿.局部肺不张, 严重时ARDSo肾：肾血流量J f水钠潴留、尿量J f急 性肾衰A心：冠状人血流J f缺血缺氧f心肌受损f 心衰脑：脑灌注压.血流量I f脑缺氧f脑水 肿、颅高压肝：合成.代谢功能受破坏一肝昏迷第_节失血性休克(hemorrhagic shock)一.护理评估（一）健康史外伤失血2、胃肠道出血3、产科出血动脉瘤或肿瘤破裂出血（二）身心状况分期休克代偿期休克抑制期神

7、志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围 循环尿量失血量（二）身心状况分期休克早期休克期神志清楚烦躁不安口渴明显皮肤粘膜苍白发凉脉搏100次/分有力血压1血压正常 脉压缩小周围循环q正常尿量正常失血量i800ml20%)（二）身心状况分期休克早期休克期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝明显很明显皮肤粘膜苍白发凉发给，发冷100次/分有力100-120次/分血压血压正常 脉压缩小血压下降 脉压小周围 循环正常表浅V塌陷， CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量800ml20%)800-1600ml（二）身心状况分期休克早期休克期休克晚期闲志清楚烦躁不安表情淡漠迟 钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘 膜苍白发凉发纟

8、甘，发冷紫斑.厥冷脉搏速而细弱.摸不清血压血压正常 财压缩小血压下降 脉压小收缩压70mmHg或测不到围循环、正表浅V塌陷， CAP充盈迟缓表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量1600ml(40%)（三）诊断检查动脉血气分析血乳酸测定DIC监测 C ） （ 612cmH2O护理诊断A体液不足：与大量失血、失液有关。产心输出量减少：与体液不足、回心血量 减少或心功能不全有关。A组织灌注量改变：与大量失血失液引起 循环血量不足有关。护理诊断A气体交换受损：与心输出量减少、组织 缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。A体温过高：与细菌感染有关。A有受伤

9、的危险：与烦躁不安、神志不清、 疲乏无力等有关。处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量,纠正微循环障碍，A增强心肌功能处理原则1、一般紧急措施： 立即控制创伤所致的大出血急救：动脉一指压法、止血带止血法 静压迫伤口.抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 采取休克体位头及躯干抬高20-30。, 下肢抬高15-20 o 其他：注意保暖，尽量减少搬动。处理原则2、补充血容量 抗休克最基本的措施3、积极处理原发病抗休克最根本的措施4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂去甲肾.间猪胺.多巴胺血管扩张剂酚妥拉明西地兰处理原则6、改善微循环ADIC早期：立即用肝素ADIC晚期：氨甲

10、苯酸、小分子右旋糖酹7. 皮质激素和其他药物的应用护理措施一、补充血容量1、专人护理2、迅速建立静脉通路：关键性措施3、合理补液先晶后胶、先快后慢。 补液速度：BP和CVP与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足加快补液速度血容量不足适当补液咼低心功能不全/血容量相】对过多减慢补液速度 强心药.纠酸正常容量血管过度收缩舒张血管正常低血容量不足/心功能不 全舒张血管*补液试验4 .记录24h出入量以供参考5、观察病情变化，随时调整输液量及速度二改善组织灌注：休克体位方法：头及躯干抬高2 0-30 ,下肢抬高 15-20。作用：防止膈肌

11、及腹腔脏器上移而影响心 肺功能，并可增加回心血量,改善脑血流。抗休克裤的应用二改善组织灌注A血管活性药物的应用A监测BP变化，及时调整输液速度。A使用时从低浓度、慢滴速开始。A严防药物外渗。aBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降 低浓度。 血容量补足前提下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅间歇给氧A鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上 肢运动A予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用 呼吸机避免误吸、窒息调节体温密观体温变化A库存血的复温 降温五、预防意外伤害六、预防感染：严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化做好皮肤护理，预防压疮作好一切管道护理，防止逆行感染七、术后护理1、观察生命体征.引流情况、记录尿量2、预防切口感染3、减轻疼痛第二节感染性休克（Septic shock ）扌艮据血流动力学：