四川天道建业建筑安装有限公司21

1、四川天道建业建筑安装有限公司“ 1.21 一氧化碳中毒事故调查报告2018 年 1 月 21 日 11 时 30 分，绿园区长春地铁 2 号线 一期工程 BT03 标段正阳街车站 2 号风道施工工地发生 1 起 一氧化碳中毒事故，造成 1 人死亡， 1 人受伤住院。事故发 生后，绿园区领导及有关部门负责人第一时间赶到现场，调 查了解情况，采取有效措施，停止施工，撤出人员，防止次 生事故发生。 依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国 务院 493 号令）第二十二条，第二十五条，绿园区人民政府 成立了由区安全生产监督管理局为组长单位，区公安分局、 区住建局、区总工会为成员单位，并邀请区监察委、区

2、检察 院派人参加的四川天道建业建筑安装有限公司“ 1.21 ”事故调 查组。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，查明 了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对 事故有关责任单位及责任者的处理建议和事故防范措施及 整改措施建议。现已调查结束，形成如下调查报告。一、基本情况（一）工程概况长春地铁 2 号线一期工程 BT03 标段正阳街车站结构和附 属结构工程建设项目，建设单位为长春市地铁有限责任公 司， 2014 年 3 月与总承包单位中国铁建股份有限公司、中 铁十九局集团有限公司签订了长春市地铁 2 号线一期工程 BT0

3、3 标段施工合同。总承包单位中铁十九局集团有限公 司将该工程项目交由中铁十九局集团有限公司轨道交通工 程有限公司负责， 2015 年月 10 日中铁十九局集团有限公 司轨道交通工程有限公司与四川天道建业建筑安装有限公 司签订了建设工程施工分包合同，明确了该工程施工安 全管理由四川天道建业建筑安装有限公司负责。工程名称： 长春地铁 2 号线一期工程 BT03 标正阳街车站结构和附属结 构等工程，工程地点：长春地铁 2 号线一期工程 BT03 标正 阳街站，合同总价壹仟肆佰万元（ 1400 万元）。（二）建设单位情况 长春市地铁有限责任公司，成立于 2009 年 6 月 5 日， 注册地址：长春市

4、朝阳开运街 21 号，法定代表人：邹德东， 注册资本柒拾壹亿伍仟万整，经营范围：地铁的建设、经营 及管理，房地产开发及销售；以自有资金对相关项目进行投 资；广告业务；物业服务；工程咨询、投资信息咨询。营业 期限：自 2009 年 6 月 5 日至 2029 年 6 月 4 日。（三）承建单位情况 中铁十九局集团轨道交通工程有限公司，成立于 2008 年 12 月 8 日，注册地址： 北京市顺义区林河大街 16 号 2 幢， 法定代表人：陈友建，注册资本：人民币 40000 万元，营业 期限： 2008 年 12 月 8 日至 2058 年 12 月 7 日，经营范围： 施工总承包， 专业承包：

5、 城市轨道交通工程、 市政公用工程、 房屋建筑工程、隧道工程、铁路工程、公路工程、桥梁工程 项目，水利水电工程。 安全生产许可证证书编号： （京） JZ 安许证字 2016 009904-01, 许可范围：建筑施工；有 效期自 2016 年 8 月 30 日至 2019 年 8 月 29 日；建筑业 企业资质证书（证书编号 :D111059163 ），资质等级：市 政公用工程施工总承包壹级，有效期至 2021 年 3 月 14 日。（四）分包单位情况四川天道建业建筑安装有限公司，成立于 2012 年 10 月 17 日，法定代表人：朱晓兴；注册资本：（人民币）壹 仟万元；注册地址：成都市金牛区

6、花牌坊70 号 1 幢 6 楼 2号；经营范围：建筑工程安装、设计及施工；建筑机械设备 租赁，建筑劳务分包，安防工程、市政公用工程、室内外装 饰装修工程、模板脚手架工程，地基基础工程设计及施工。 营业期限： 2012 年 10 月 17 日至永久。建筑业企业资质 证书（证书编号 :C0074051010000-1034 ），资质类别： 脚手架作业分包壹级，钢筋作业分包壹级，木工作业分包壹 级，混凝土、 抹灰、水暖电安装作业不分等级。 有效期： 2013 年 3 月 18 日至 2018 年 3 月 18 日；安全生产许可证证 书编号：（川） JZ 安许证字 2013 000694, 许可范围：

7、建 筑施工；有效期自 2016 年 8 月 9 日至 2019 年 8 月 9 日。（五）监理单位情况华铁工程咨询有限责任公司，成立于 1992 年 11 月 20 日，注册地址：北京市西城区月坛北街甲 1 号东内一楼，法 定代表人：毕征才，注册资本： 21708.403983 万人民币， 经营范围：承担铁路、公路、港口、机场、桥梁、隧道、地 下工程，工业与民用建筑，城建及其他土木，电力、电气化 工程等建设工程监理， 营业期限： 2007 年 9 月 19 日至 2057 年9 月18日，建筑监理资质证书 编号：E111004663-4/2 ， 工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程

8、项目 的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、 技术咨询等业务，有效期至 2019 年 7 月 10 日。 2013 年 6 月5 日与长春市地铁有限责任公司签订了建设工程监理合 同，并通过长春市城乡建设委员会审查备案。（六）行业管理情况 长春地铁建设工程为长春市重点项目，行业管理部门为 长春市城乡建设委员会，由长春市建设工程安全监督站负责 对全市在建地铁工程安全生产、文明施工进行监督检查，长 春市建设工程安全监督站轨道科制定了 轨道科监督计划 ， 每一个施工标段每月检查一次。 2017 年，安全监督站轨道 科执法人员对长春地铁 2 号线一期工程 BT03 标段检查 12 次，下达

9、建设施工安全隐患责令改正书 12 份，查出问题 隐患 31 项（正阳街站 8 项），均已整改完毕。 2018 年 1 月 19 日，执法人员到长春地铁 2 号线一期工程 BT03 标段正阳 街站检查，下达建设施工安全隐患责令改正书 1 份，查 出事故隐患 3 项，3 日内已经整改完毕。在开展检查工作过 程中， 留存有安全隐患责令改正书、 整改回复单、 整改照片， 指导企业落实了 411 公示板。 长春市城乡建设委员会先后制 定下发了关于开展全市建筑施工新建、续建工程开复工前 安全生产监督检查工作的通知（长城乡发 20173 号）、 长春市建筑施工企业“规范化安全班组”建设方案（长城 乡发 20

10、1712 号）、长春市建委安全生产大检查实施方案 （长城乡发 201744 号）、关于开展 2018 年元旦、春节 及“两会”期间建筑施工安全大检查的实施方案（长城乡发 201787 号）、长春市建设工程安全监督站制定了关于开 展轨道工程质量安全大检查、 大整改、 大演练活动实施方案 等 13 个文件通知。 2018 年 1 月 12 日召开了“开展轨道工程 质量安全大检查、 大整改、 大演练活动”工作会议， 建委地铁 办、质安处、质监站、安监站相关人员参加了会议，安排部 署大检查工作。经调查组认定，长春市建设工程安全监督站 有关工作人员履行了监管职责，不存在失职、渎职的行为。（七）属地管理情

11、况 长春地铁建设工程为长春市重点项目，地铁 2 号线一期 工程 BT03 标段工程项目施工安全生产管理及其一切事务由 长春市建设工程安全监督站及市级有关部门负责，绿园区及 其属地街道不承担对地铁施工项目的安全管理工作。二、事故发生经过和救援情况2018 年 1 月 21 日 5 时 30 分，四川天道建业建筑安装 有限公司木工班负责人温任重安排工人班耀广、张莉华到长 春地铁 2 号线一期工程 BT03 标段正阳街车站 2 号风道负二 层负责看护焦炭炉火保温作业，保证刚浇筑混凝土的中板凝 固所需温度，让班耀广负责填炭，张莉华负责在外面监护， 技术员在纸质安全交底基础上，又口头交代班耀广在下面不

12、能待时间过长，要及时上来透透气。二人来到 2 号风道负二 层（约 700 平方米），有 6 个焦炭炉已经燃烧着，班耀广为 5 个焦炭炉填焦炭，张莉华也帮着给 1 个焦炭炉填了炭，然 后二人就上到负一层中板上，大约 7 点半，班耀广下到负二 层进行填炭，张莉华在负一层出入口监护，这时中铁十九局 集团轨道交通工程有限公司气体检测员王军涛（兼职安全 员）带着一氧化碳检测仪到负二层进行检测，数值正常。大 约 9 点 30 分，华铁工程咨询有限责任公司监理员时宇到负 二层检查混凝土养生保温情况，发现一男一女在炉火旁边烤 火聊天，就告诉他们不要在下面逗留，要上去通风，二人随 时宇上到负一层。 9 点 40

13、 分，时宇在站台主体施工面见到四 川天道建业建筑安装有限公司安全员祖兵祥，通知他有工人 在负二层烤火聊天，要加强管理。祖兵祥就到负二层查看， 发现班耀广 1 个人在现场，班耀广说张莉华上厕所了，祖兵 祥让他赶紧上去，班耀广说没事，一会儿就上去，祖兵祥随 即离开现场。 张莉华回来后， 班耀广招呼她到下面暖和暖和， 张莉华也觉得在上面太冷，就下到负二层爬梯口附近的炉火 旁烤火， 班耀广在里面干活。 10 点左右，时宇在 1 号风道遇 见气体检测员王军涛，通知他负二层有工人烤火聊天，要加 强安全教育。王军涛到负二层看见班耀广和张莉华正在烤火 聊天，王军涛用一氧化碳检测仪检测，数值正常，检查 4 个

14、一氧化碳报警器正常，就告诉二人立即上去，班耀广说马上 就上去，张莉华也答应了一声，王军涛就离开了现场，两人 继续烤火，张莉华听到了报警器报警，感觉身体正常以为没 什么事，接着烤火，后来就逐渐失去了知觉。中午 11 ：30 分，工人都回到生活区吃午饭，班耀广的 妻子龙彩霞在食堂做饭，发现班耀广没来吃饭，就询问技术 员，技术员派工人去现场找班耀广，发现班耀广、张丽华在 下面晕倒了，工程负责人汪振伟接到报告也赶到现场，组织 10 多名工人戴防毒面具下到负二层将班耀广和张莉华救出， 二人有呼吸但已处于昏迷状态，温任重拨打了“120 ”急救电话，并用吊车将伤者吊至地面，“ 120 ”急救人员已赶到现场，

15、 立即开展抢救，经抢救张莉华有所好转，被立即送往吉大一 院救治， 对班耀广继续抢救， 40 分钟后， 班耀广经抢救无效 确认死亡。 公司通知了死者和伤者家属， 工地立即停止施工、 设置警戒线和围挡，保护现场。市安监局领导、市安全监督 站领导、区主管领导、区安监局领导、区公安分局领导接到 报告第一时间到达现场，了解事故情况，区安监局领导将情 况立即上报至区、市应急办。公安机关对现场人员进行调查 了解、现场勘查、拍照，对有关人员进行了讯问，并作了笔 录，将死者运往龙峰尸检中心。三、事故伤亡人员情况和直接经济损失（一）死者情况班耀广，男， 1962 年 6 月 21 日出生，现年 56 岁（身 份证

16、号码：隐去），家庭住址：辽宁省大石桥市建一镇班家 堡村 4 号 05-01-45 ，系四川天道建业建筑安装有限公司， 工 种为普工。根据长春市公安司法鉴定中心出具的法医学尸 体检验鉴定书 （长 ）公（刑技 ）鉴（尸检 ）字2018002 号）检验 结果，班耀广致死原因为一氧化碳中毒死亡。（二）伤者情况张莉华，女， 1969 年 11 月 15 日出生，现年 49 岁（身 份证号码：隐去），家庭住址：四川省苍溪县鸳溪镇龙回村 5 组 21 号，系四川天道建业建筑安装有限公司， 工种为普工。 根据吉林大学第一医院出具的医学诊断，张莉华系急性一氧 化碳中毒，经医院抢救治疗，于 2 月 4 日康复出院

17、。（三）事故直接经济损失 125 万元。四、事故发生的原因及性质（一）直接原因班耀广、 张莉华在看护焦炭炉火过程中， 安全意识淡薄， 不听管理人员劝阻，违反安全规定，不佩戴防毒面具，同时 进入有限空间的保暖区域取暖聊天，滞留时间过长，发生一 氧化碳中毒事故。（二）间接原因1、张莉华未认真履行监护职责，未及时监护提醒班耀 广填炭后应离开相对密闭的有限空间，违反安全管理规定， 下到负二层烤火，报警器报警仍不离开现场。2、四川天道建业建筑安装有限公司，在负二层混凝土 顶板浇筑后，采取焦炭炉保温措施，未对进入有限空间作业 人员进行岗位安全培训，安全教育不够，未严格落实安全生 产责任制度，安全生产主体责

18、任落实不到位，未制定有限空 间作业规章制度和安全操作规程，未监督、教育从业人员按 照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，管理人员对事故隐患 整改未落实闭合，对施工现场安全缺乏有效管理。（三）事故性质 经事故调查组认定，事故性质是一起生产安全责任事 故，事故类别为中毒，事故等级为一般事故。五、对事故有关责任人员和对单位的处理建议（一）对事故有关责任人的处理建议1、死者班耀广，四川天道建业建筑安装有限公司普工， 安全意识淡薄，自我保护意识不强，不听管理人员劝阻，违 反安全规定，不佩戴防毒面具，在有限空间内滞留时间过长 造成一氧化碳中毒事故，对事故发生负有直接责任，鉴于其 在事故中死亡，建议不予追究其责

19、任。2、伤者张莉华，四川天道建业建筑安装有限公司普工， 未认真履行监护职责，未及时监护提醒班耀广填炭后应离开 相对密闭的有限空间，未制止纠正班耀广不佩戴防毒面具进 入有限空间作业的违章行为，违反安全管理规定，下到负二 层烤火，报警器报警仍未离开现场，不服从管理，未佩戴使 用劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议四川天道建业 建筑安装有限公司依据公司管理规定予以处理，并提供书面 处理报告进行备案。3、汪振伟，四川天道建业建筑安装有限公司副总经理， （受法人代表委托）全权负责施工项目管理工作，对安全生 产工作重视不够，领导组织不力，对施工现场缺乏严格的安 全管理，未建立健全安全生产责任制，未组织制

20、定有限空间 作业规章制度和安全操作规程，违反了中华人民共和国安 全生产法第十八条第（一）、第（二）项相关规定，对事 故发生负有领导责任。建议由绿园区安全生产监督管理部门 按照中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项 规定给予行政处罚。4、祖兵祥，四川天道建业建筑安装有限公司专职安全10 员，负责施工现场的安全生产管理工作，没有认真履行安全管理职责，对员工安全培训教育不够，致使员工安全意识淡薄违章作业，对施工现场缺乏有效的安全管理，未完全纠正 制止班耀广违章作业行为，未跟踪落实隐患整改实现闭合， 对事故发生负有管理责任。建议由四川天道建业建筑安装有 限公司依据公司安全管理规定进行处理，并提供

21、书面处理报 告进行备案。5、温任重，四川天道建业建筑安装有限公司木工班负 责人，现场作业的组织管理者， 没有认真履行安全管理责任， 对作业现场危险因素估计不足，安全意识淡薄，没有到本班 组班耀广、张丽华作业地点查看发现二人违章行为，安全管 理不力，对此次事故发生负有责任，建议四川天道建业建筑 安装有限公司依据公司管理规定予以处理，并提供书面处理 报告进行备案。6、王军涛，中铁十九局集团轨道交通工程有限公司气体 检测员（兼职安全员），未认真履行生产安全管理职责，对 班耀广和张莉华违章作业监督管理不到位，未完全制止和纠 正二人违规行为，未监督二人离开有限空间作业场所，对事 故发生负有管理责任。建议中铁十九局集团轨道交通工程有 限公司依据公司安全管理规定进行处理，并提供书面处理报 告进行备案。（二）对事故单位的处理建议11四川天道建业建筑安装有限公司，事故发生单位，