医疗系统机构校验现场核查表

1、标准实用医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二O三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、医疗机构校验现场核查表 ；2 、医疗机构执业许可证正、副本及复印件；3 、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师 执业证书、护士执业注册证书及复印件；4 卫生行政部门需要提交的其他材料。注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4;装订顺序：封面-目录-申报材料-其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等 均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符” ;资信 证明、非在职证明等须提交原件医

2、疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称：级别登记号（医疗机构代码）：医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （）服务对象：（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （）服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其他法定代表人：主要负责人：诊疗科目：预防保健科（）、内科（）、外科（）、妇科（）、产科（）、妇女保健科（）、 儿科（）、儿童保健科（）、眼科（）、耳鼻咽喉科（）、口腔科（）、皮肤科（）、医 疗美容科外科（）、皮肤科（）、中医科（）、口腔科（）（）、传染科（）、肿瘤科 （）、急诊医学科（）、康复医学科（）、

3、精神科（）、医学检验科（）、病理科（）、 医学影像科（）、核医学（）、超声诊断（）、介入放射学专业（）、中医科内科（）、 外科（）、妇科（）、骨伤科（）、针灸科（）、推拿科（）、肛肠科（）、肿瘤科（）、老年 病科（）（）中西医结合科内科（）、外科（）、儿科（）、妇科（）、皮肤科（）（）、结核病科（）、职业病科（）、运动医学科（）、麻醉科（）床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证有效期限：年月日至年月日经营性质：1 、营利性医疗机构2 、非营利性医疗机构（）占地建筑绿化建筑面积中面积m面积m面积m 业务用房面积m校验情况：电话：传真：邮政编码：口口是否持有母婴保健技术服务执业许可证是（）否（）许可项

4、目：是否持有医疗美容服务执业许可证是（）否（）许可项目：是否持有麻醉、第一类精神药品印鉴卡是()否()发证时间：是否持有放射诊疗许可证是()否()许可项目：医疗机构人员情况表职工总数人其中卫生技术人员数人行政后勤人员数人医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计

5、师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员医疗机构人员名录机构名称:科别姓名性别医师护士资格证书编号医师护士执业证 书的执业地点医师执业 证书的执 业科目备注注：表后附本人身份证、职称证、资格证、执业证复印件（A4）医疗机构仪器设备情况表基 本 设 备基本设备：诊桌（）、诊椅（）、方盘（）、纱布罐（）、诊察凳（）、听诊器（）、血压计（）、体温表（）、压舌板（）、药品柜（）、紫外线消毒灯（）、污物桶（）、高压灭菌设备（）、处置台（）。口腔诊所：光固化灯（）、超声洁治器（）、空气净化设备（）、高压灭菌设备（三次预真空）（）急救设备：氧气瓶（袋）（）、开口器（）、

6、牙垫（）、口腔通气道（）、人工呼吸器（）。 临床诊疗设备：呼吸机（）、电动吸引器（）、自动洗胃机（）、心电图机（）、心脏除颤器（）、 心电监护仪（）、多功能抢救床（）、万能手术床（）、无影灯（）、麻醉机（）、胃镜（）、妇科 检查床（）、冲洗车（）、裂隙灯（）、牙科治疗椅（）、牙钻机（）、银汞搅拌机（）、500MAX光 机（）、彩色B超（）、冷冻切片机（）。临床检验设备：、显微镜（）、血球计数仪（）、分析天平（）、离心机（）、接种器具（）、钾钠 氯分析仪（）、尿分析仪（）、石蜡切片机（）、CO2培养箱（）、厌氧培养箱（）、生化分析仪（）、 酶标洗板机（）、酶标分析仪（）、光电比色计（）、超净工作

7、台（）。供应室设备：手套烘干上粉机（）、蒸馏器（）、高压灭菌设备（）、下收下送密闭车（）、常水、 热水、净化过滤系统（）、冲洗工具（）、净物存放、消毒火菌密闭柜（）、热源监测设备（恒温箱、 净化台、干燥箱）（）。大 型 仪 器 设 备名称数量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证1伽马刀是（）否（）是（）否（）2、核磁共振成像仪（MR）r是（）否（）是（）否（）3、CT是（）否（）是（）否（）4、钴-60治疗仪是（）否（）是（）否（）5、加速器:是（）否（）是（）否（）6、1000 mA以上X光机是（）否（）是（）否（）7、丫 -照相机是（）否（）是（）否（）8、体外循环机是（）否（

8、）是（）否（）9、血液透析机r是（）否（）是（）否（）有与开展设备名称产地、品牌、规格、型号数量使用科室的诊 疗科 目相 应的 其他 设备医疗机构负责人签名：卫生监督员签名:年 月 日医疗机构校验现场审查标准（试行）（医院及设置床位的其他医疗机构）审查标准分值审查方法得分扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况（70分）1.床位设置符合医疗 机构基本标准要求及医疗机构执业许可证登记内容10依据医疗机构基本标准，核查实际 开放床位数。床位配置低于基本标准低 限扣5分，相差50%上扣10分2.科室设置达到医疗 机构基本标准要求， 符合医疗机构执业许 可证登记内容15核查医疗机构科室设置。必设诊疗科目或

9、科室每缺1个扣5分3.人员配备达到医疗 机构基本标准要求20核查医生、护士、卫技人员花名册和资 格、执业、职称证，人员与科目相符。 每床位配备卫生技术人员比例不达标的 扣5分；人员职称不达标扣 5分；每个 诊疗科目或科室无注册医师扣10分，其它人员配备不达标扣 5分4.房屋建筑达到医疗 机构基本标准，诊疗 功能分区合理10核查业务用房、诊疗室、输液室、处置 室等。建筑面积不合要求扣 5分，诊疗 功能分区、流程不合理扣 5分5.设备配备达到医疗 机构基本标准要求； 甲、乙类大型医用配置 符合规定10核查基本设备配备和专科设备。核对医 院甲、乙类大型医用设备配置许可证。设备配备不合要求，每缺1件扣

10、5分。设 备无配置许可证,每缺1件扣3分6.医疗机构工作制度、 人员岗位职责齐全、落 实5核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 医疗机构工作制度、人员岗位职责不健 全的扣2分；未落实扣3分二、相关法律、法规、规章执行情况（80分）1.医疗机构依法依规 执业情况301、核查医疗机构执业许可证 核准登 记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机构名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心” 等冠名。实际开放床位数增加未及时变 更，扣5分；超范围（超核准诊疗科目、 超技术准入项目）执业扣5分/项；无人 员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办

11、理申请手续扣5分/项；机构、科室名称使用不规范扣5分3、外设门诊及医疗点经卫生行政部门设 置审批和执业登记注册；一处未经审批 注册扣10分4、医疗机构将医疗场所、科室对外出租、 承包，扣20分5、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣 10分，三次以上（含三次），本校验期 校验不合格2.医护人员依法依规 执业301、对照值班表或处方、医嘱，核查医 师资格证书、医师执业证书、护 士执业证书及其他岗位证书，审查医 护人员依法执业情况。发现一例人员违 规扣5分2、校验周期内，医务人员因医疗违法行 为受到行政处分或处罚一人 /次扣6分， 出现五人/次以上（含五次），本校验期 校验不合格3.医院感染管理符合

12、相关规定10查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、 新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、 导管室、检验科、消毒供应中心等部门消 毒隔离和医疗废物处置情况。一处不符合 规定扣1分。4、医疗广告和互联网医 疗信息服务符合相关规 疋10发布虚假违规医疗广告、发布的广告未 经卫生行政部门审批、互联网医疗保健信息服务不符合相关规 定、医疗机构内外未张贴违规虚假宣传 材料等；一处扣5分二、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（50分）1.成立医疗质量、病 案、药事、设备、输血 等管理委员会及医学 伦理委员会，人员结构 合理、分工明确，按计 划定期活动5查阅文件、记录及有关资料。无印证资 料、无管理组织

13、不得分，质量管理组织 缺一个扣2分，人员结构不合理扣2分； 管理组织不按时活动扣 2分2.有医疗质量官理部 门，对临床、医技科室 行使指导、检查、考评5查阅相关资料。监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣2分和监督职能；对发现的 问题，有针对性的改进 措施；实行责任追究制3.严格执行诊疗、护理 常规、规范6抽查医生、护士各2-5名。询问诊疗、护 理常规知识，1人不合格扣1分4.严格贯彻落实医疗 质量和医疗安全的核 心制度。核心制度执行 到位。疑难危重病例讨 论、三级及以上手术术 前讨论、死亡病例讨论 率均达到100%10一、重点查看以下制度执行情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难

14、 病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救 制度、手术分级制度、术前讨论制度、死 亡病人讨论制度、交接班制度、查对制度、 病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，1项制度执行不到位扣 2分；二、查阅资料、现场察看、暗访，抽 查手术病历30份（包括死亡病历5份、疑 难危重病例病历10份）。1份不符合要求 扣1分，扣完为止5.严格执行病历书写 规范、处方管理办法、 抗菌药物临床应用管 理规范以及手术分级 管理规范5抽查门诊病历10份，住院病历20份（含 手术病历10份），处方50张。病例书 写不符合规范一份扣1分，抗菌药物使 用不合理每例扣1分，未经审批和准入 擅自开展超氾围手术，或其他诊疗技术，

15、 扣2分6.病案及时归档，按 国际疾病分类ICD）、 ICD10编码，无丢失等现 象4病案管理不到位，扣2分，发现病案丢失 扣3分7.医技科室严格按照 有关规范开展工作5查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。一处不符合规定扣1分8、病房管理符合相关 规定10无病人探视、陪客制度，缺一项扣1分， 加床率超过20%扣 1分，超过30%扣 2 分，超过50舛口 3分，病房内男、女病 人混住，一人扣3分。四、医疗机构不良执业行为记分医疗机构不良执业行为积分情况查阅医疗机构不良执业行为积分本，并提供不良执业行为的整改报告或意 见，年度不良执业行为评分超过12分，给予1-6个月的暂缓校验期。合计

16、200医疗机构负责人签名：年卫生监督员签名：年 月 日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2 得分率80%勺为校验现场审查合格；80%得分率60%勺为校验现场审查基本合格；得分 率V 60%勺为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求； 现场审查不合格的，登记机 关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予 1-6个月的暂缓校验期3 .现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；文案大全附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）校验内容分值评分细则得 分扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况（50分）1 .人员配备

17、达到医疗机构基本 标准20核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、 执业、职称证，人员与科目相符，人员配备 不达标每人扣2分2.科室设置达到医疗机构基本 标准要求，符合医疗机构执 业许可证登记内容5核查医疗机构科室设置，必设诊疗科目每缺1 个扣5分3.业务用房达到医疗机构基本 标准，功能布局合理，应做到 诊疗室、处置室、治疗室等各室 分开，诊疗功能分区、流程合理8核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗 室等，房屋面积不达标不得分，各室未分开 扣5分4.设备配备达到医疗机构基本 标准10核查基本设备配备和专科设备，设备配备不 合要求，每缺1件扣2分5.医疗机构工作制度、 人员岗位 职责齐全、实用7

18、核查医疗机构工作制度、人员岗位职责，每 少1项扣2分；不实用扣1分二、依法执业情况（50分）1医疗机构依法执业情况。151、核查医疗机构执业许可证登记诊疗科 目与实际开展情况（核准项目变动应先办理 申请变更登记手续），超范围（科目、技术） 执业扣5分/项；无人员配备的诊疗科目未及 时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手 续扣5分/项；2、医疗机构的名称及各专科名称命名、使用符合规范要求，名称使用不规范扣5分/处3、 校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10 分，两次以上（含两次），本校验期校验不 合格2 医护人员依法执业。51、对照值班表或处方、病历等，核查医师 资格证书、医师执业证书、护士执 业

19、证书及其他岗位证书，发现无资格执业不得分；医师超执业范围执业扣5分/人；实习、进修、执助医生独立执业扣3分/人；未在本机构注册扣2分/人；其他违规执业扣 2 分/人（各类特殊准入人员）2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次扣5分，出现两人 /次以上（含两次），本校验期校验不合格3、医疗广告和互联网医疗信息服 务情况10核查该地区电视、广播、户外广告媒体及互 联网发布的医疗广告，核对审批件与发布的 广告是否一致，未经审批不得分；发布内容 与审批内容不一致扣 5分/条4.严格执行诊疗、护理常规、规 范；严格执行病历书写规范、处 方管理办法、抗菌药物临床应用 管理规范、药品管理规范。10查看门诊日志，抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照现存药品，抽查药品进耗存 登记，无门诊日志、病历、处方扣3分，门诊日志不符合要求扣 2分；病历、处方（含 抗菌药物使用、超范围使用药品等）不符合 规范扣1分/份；药品进耗存登记不相符扣1分/处5.消毒隔离与传染病防治符合相 关规定。101、严格执行消毒