急腹症诊断与治疗

1、急腹症诊断与 及治疗一、定义急腹症 (acute abdomen) 是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的 病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，最 常见的是急性腹痛。二、腹痛分类腹疼有三类：内脏痛、腹膜刺激痛、牵扯痛 ( 放射痛) 。 病程特点：急、快、重、 变化多端。三、腹痛症状与体征1. 起病情况有无先驱症状，如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外 科急腹症则往往出现腹痛，继之发热。腹痛发生的急缓，同时或即刻、随后出现的 症状等对诊断有帮助。2. 腹痛部位一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。应注 意询问疼痛有无转移及放射，如

2、阑尾炎有转移性右下腹痛，网膜、回肠病变疼痛初 在中上腹或脐周，以后局限于病变所在部位。胆道疾病常有右肩背部放射痛，胰腺 炎常有左腰部放射痛，肾绞痛则多向会阴部放射。3. 腹痛性质腹膜炎呈持续性锐痛，空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛，脏器扭 转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛。血管梗阻疼痛剧烈、持续。中毒与代谢障 碍性腹痛剧烈而无明确定向。发作的特点可分持续性、阵发性和持续疼痛伴有阵发 性加重，持续性疼痛多反映腹内炎症和出血，阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛， 持续性疼痛伴阵发性加重提示炎症与梗阻并存。4. 腹痛程度口腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞 痛等，程度可轻可重。不

3、能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度。5. 诱发加剧或缓解因素急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时 加重，铅绞痛时患者常喜按，胆绞痛可因脂肪餐诱发，暴食是急性胃扩张的诱因， 急性出血坏死性肠炎多与饮食不洁有关。6. 腹痛时体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，患者常采取侧卧屈曲位，厌动， 即安静型 ; 胆道蛔虫，胆绞痛患者常辗转反侧，抱腹，即吵闹型。部分急性胰腺炎患 者采取俯卧位或膝胸卧位疼痛可减轻。四、疾病伴随症状1、恶心、呕吐：早期为反射性，是内脏神经受刺激所致。如阑尾炎早期、胃十 二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐，称为逆流性呕吐，一般表现较晚、较重，如晚期肠梗阻。也有因毒

4、素吸收，刺激中枢所致，晚期出现呕吐。呕吐 物的性质对诊断有重要参考价值。2、大便情况：询问有无排气及大便， 大便性状及颜色。 如腹痛发作后停止排气、 排便，多为机械性肠梗阻。反之，若出现腹泻或里急后重，可能是肠炎或痢疾。柏 油样便常为上消化道出血，小儿果酱样便应考虑肠套叠。3、其他：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，多考虑泌尿系统感染或结石; 腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常，应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等 ; 伴寒 战、高热，可见于急性化脓性胆管炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包 炎等; 伴黄疽，可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 ;伴休克，常见于 急性腹腔内出血、急性

5、梗阻性化脓性胆管炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等。五、病理病因1、感染与炎症：急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎，急性肠 憩室炎，急性坏死性肠炎， Crohn 病，急性弥漫性腹膜炎， 腹腔脓肿 （膈下、肠间隙、 盆腔脓肿 ） 。2、空腔器官穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，伤寒肠穿孔，坏疽性胆 囊炎穿孔，腹部外伤肠破裂。3、腹部出血：创伤所致肝、脾破裂或肠系膜血管破裂，自发性肝癌破裂; 腹或腰部创伤腹膜后血肿。4、梗阻：胃肠道，胆道，泌尿道梗阻。5、绞窄：胃肠道梗阻或卵巢肿瘤扭转致血循环障碍，甚至缺血坏死，常导致腹 膜炎、休克。6、血管病变：

6、血管栓塞，如心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎，心脏附壁血栓 脱落致肠系膜动脉栓塞，脾栓塞、肾栓塞等。血栓形成，如急性门静脉炎伴肠系膜 静脉血栓形成。动脉瘤破裂，如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血。六、疾病临床诊断（一）、检查方法一般检查和视诊注意神志、表情、体位、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。有无脱水、失血、休 克征象，巩膜有无黄疸。一般急性腹膜炎病人多下肢屈曲，静卧惧动，腹式呼吸减 弱。腹腔内出血者常有面色苍白、脉快弱或休克。空腔器官梗阻病人常辗转不安。 肠梗阻可见腹胀、肠型 ; 见胃型及胃蠕动波则提示幽门梗阻。触诊：患者应仰卧曲膝使腹肌放松，先从远离腹痛部位检查，最后触扪病变部 位; 婴幼

7、儿应避免啼哭，最好将其抱入母亲怀中或必要时肌注适量镇静剂后检查。触 诊先浅后深，触摸腹部各区域有无压痛，反跳痛和肌紧张非常重要，即检查腹膜刺 激征，一般分轻、中、重 3度：轻度为手压至腹膜层 ;中度是压至肌层 ; 重度是压在 皮下即出现该体征，重度又称“板状腹”，常提示可能有急性消化道穿孔、绞窄性 肠梗阻或急性出血坏死性胰腺炎等严重弥漫性腹膜炎情况。触诊时还应注意肝、胆 囊、脾可否扪及，其硬度及表面性状，有无触痛 ; 可否扪及异常包块或肠袢等。叩诊：重点了解有无肝浊音界缩小或消失，有则提示膈下可能有游离气体，为 胃肠道穿孔所致。有无移动性浊音，有则为提示有腹腔积液，可能为腹膜炎或腹腔 内出血引

8、起。肝区叩痛可能有肝脓肿或胆道感染，肾区叩痛可能有肾结石。听诊：主要检查肠鸣音、振水音和血管杂音。正常肠鸣每分钟35 次，肠鸣亢进常见于机械性肠梗阻和急性胃肠炎，高调、金属音和气过水声是机械性肠梗阻的 特征。肠鸣减弱指 1min以上听到 1 次肠鸣;肠鸣消失指 3min 以上不能闻及肠鸣，常 见于急性腹膜炎及麻痹性肠梗阻。振水声提示幽门梗阻或急性胃扩张。腹部扪及膨 胀随动脉搏动之包块，且闻及血管杂音，提示腹主动脉瘤。肛门直肠指检：急腹症时应常规检查，以鉴别直肠癌，了解有无盆腔脓肿、后位 阑尾炎、肠套叠和妇科炎症等。七、辅助检查实验室检查 ：包括血、尿、大便常规，血生化，电解质，肝、肾功，血、尿

9、淀 粉酶,血气分析等。白细胞计数和分类有助于诊断炎症及其严重程度 ; 血红蛋白下降 可能有腹腔内出血 ; 血小板进行性下降，应考虑有无合并 DIC，提示需进一步检查 ; 尿中有大量红细胞提示泌尿系结石或肾损伤 ; 血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎 ; 严重 水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重 ; 血直接胆红素升高，伴转氨酶升高，提示胆道 阻塞性黄疸 ; 尿素氮，肌酐增高可能是原发病合并急性肾功能障碍或尿毒症性腹膜 炎。诊断性腹腔穿刺 ：当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺。 一般选择脐与髂前上棘连线中外 1/3 交点，穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔 脓肿，如有胃肠内容物 （食物残

10、渣、胆汁、粪汁等 ） ，提示消化道穿孔 ; 不凝血液多为 实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂，或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血 肿; 淡红色血液，可能是绞窄性肠梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰 腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。注意在肠膨胀 时不要将穿刺针刺入肠腔，一定要在叩浊之下腹部穿刺。对严重腹胀，腹腔穿刺阴性，而又不能排除腹腔病变者，可行腹腔灌洗。如灌洗液 红细胞 100109/L 或白细胞 0.5 109/L ，或淀粉酶 100 Somogyi U，肉眼见到血 液、胆汁、胃肠内容物，或查到细菌则为阳性，提示腹腔有炎症、出血或空腔脏器 穿孔。影像

11、学检查 ：包括腹部 X线检查， B超、 CT、MRI等。腹部 X线照片或透视发现 膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠或肠憩室穿孔很有帮助。腹 脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠 管扩张、积气及多个气液面 ; 麻痹性肠梗阻为全肠道 (包括结肠 )扩张、积气，是全腹 膜炎的特征之一 ;发现孤立性肠管扩张伴液气面， 应考虑闭袢性肠梗阻。 怀疑肠套叠、 肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠 X线照片。腹部平片 发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的 诊断。BUS对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病

12、以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断 价值。超声多普勒检查还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞， 以及血管畸形等的诊断。CT、MRI对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值。八、几种腹痛鉴别(1) 胃十二指肠溃疡急性穿孔： 青年男性多见，多数既往有消化性溃疡病史， 突然发生持续性上腹剧痛，很快扩散至全腹，消化液刺激膈肌可产生肩部牵涉痛， 有时消化液流至右下腹导致右下腹腹 膜刺激征，易误诊断为急性阑尾炎。体格检查 全腹压痛、反跳痛，肌紧张呈板状，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，X 线检查可见膈下游离气体。(2) 急性胆囊炎： 常合并胆囊结石，女性多见，反复发作

13、右上腹绞痛，向右肩 及右背部放射，伴畏寒、发热。查体右上腹膜刺激征，可扪及肿大的胆囊， Morphy 征阳性。 B超显示胆囊肿大，壁增厚，常可见胆囊结石。(3) 急性胆管炎： 反复发作右上腹绞痛，伴寒战高热及阻塞性黄疸，严重时有 神智障碍和休克。右上腹中、重度腹膜刺激征，并可扪及肿大的肝或 /和胆囊。 B超 可见胆管扩张，多数伴有胆管结石。(4) 急性胰腺炎： 常在暴饮暴食或饮酒后发作，或有胆道结石、蛔虫病史 ; 突 然发生上腹部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向左腰及背部放射，伴恶心、呕吐、 发热。体检全腹压 痛、反跳痛、肌紧张，以上中腹为重，并有腰部压痛，肠鸣减少 或消失。血尿淀粉酶增高。出

14、血坏死性胰腺炎腹痛、腹胀和腹膜刺激征为重度，腹 穿可抽出血性液 体。B 超和 CT见胰腺肿大、坏死、积液等表现。(5) 急性肠梗阻： 按原因可分为机械性、麻痹性、血运性肠梗阻。单纯性机械 性肠梗阻表现为腹部阵发性疼痛、呕吐、腹胀及停止肛门排便排气，查体示腹膨胀， 可见肠型及蠕动波， 肠鸣亢进、高调、气过水声。 X 线示梗阻近侧肠袢有液气面。 病情加重可发生血循环障碍，进展为绞窄性肠梗阻，此时呈持续性剧烈腹痛，常有 休克，并有腹膜刺激 征，腹部出现触痛之肿块。腹腔穿刺液、呕吐物或肛门排出物 为血性液体， X 线显示孤立、胀大的肠袢。要进一步鉴别梗阻的病因，有手术史应考 虑肠粘连 ;活动后 发生肠

15、梗阻病情进展快，可能为肠扭转 ; 儿童可能是肠套叠或肠蛔 虫; 老人低位肠梗阻可能是结肠肿瘤。还有其他原因如腹外疝、腹内疝，先天性肠旋 转不良等。(6) 急性阑尾炎： 突然上腹或脐周疼痛，后转移至右下腹，右下腹固定性压痛、 反跳痛、肌紧张。可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最 重。九、鉴别诊断(一)、外科急腹症是可能手术处理的急腹症，其特点是急性腹痛伴有腹膜刺 激征。因治疗手段不同，应首先排除内科疾病。常见的内科急腹症如下：(1) 急性肺炎和胸膜炎： 下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。但 患者常有高热、 咳嗽、呼吸困难 ;腹部压痛轻， 多不伴有肌紧张及反跳痛， 肠

16、鸣正常 ; 肺底叩浊，呼吸音减弱，语颤增强，可闻湿鸣、管状呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸 部平片有助于诊断。(2) 心肌梗死： 少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位 于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。心 电图和心肌酶学检查可确诊。(3) 急性胃肠炎： 多在进不洁食物后 23 小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹 痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣活跃。 腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可查见白细胞、脓细胞。(4) 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即 有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿

17、大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确 切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。(5) 腹型过敏性紫癜： 为胃肠道过敏引起肠粘膜、肠系膜或腹膜广泛出血所致， 常为阵发性绞痛，位臵不固定，且常伴恶心、呕吐、腹泻或血便。(6) 原发性腹膜炎： 多见于全身虚弱，有肝硬化或尿毒症性腹水，免疫功能低 下的病人。病原菌多经血循环而来，以溶血性链球菌、肺炎双球菌和大肠杆菌为多 见。病人开始即有发烧，随之腹痛、腹水增多，腹部压痛或反跳痛，但腹膜刺激征 较继发性腹膜炎为轻。腹水穿刺液中有白细胞、脓细胞，细菌培养阳性。(7) 糖尿病： 本病合并酮症酸中毒时，可伴有明显腹痛、恶心呕吐或出现轻度 肌

18、紧张和压痛。患者有糖尿病史，出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，实验室检 查有血糖升高，尿糖、尿酮体阳性。(8) 尿毒症： 部分病人可伴有腹痛，并有压痛、反跳痛和肌紧张，其机制不明， 可能是代谢废物经腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性肾病史，尿常规异常，血 BUN 及 Cr 明显增高。必要时可行腹腔穿刺，发现腹水清澈，常规及细菌学检查阴性。(9) 尿潴留： 由于尿道或膀胱颈病变，如结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道狭窄、 子宫肿瘤压迫等因素可造成阻塞性尿潴留 ; 或由于神经、精神病变，如脊髓痨、脊髓 炎，脊髓损伤、神经官能症，脑膜脑炎等，可造成非阻塞性尿潴留。轻度尿潴留腹 部有胀痛，下腹可扪及肿大之膀胱

19、，叩浊 ; 重度膀胱可扩张至上腹部而扪不清膀胱边 界，由于膀胱极度扩张牵拉刺激脏层腹膜导致腹痛加重，并伴有全腹压痛、反跳痛、 肌紧张，可误诊为弥漫性腹膜炎，但全腹叩浊，导尿后膀胱缩小、腹痛消失是其特 点。(10) 镰状细胞贫血危象： 为染色体遗传病，黑人多见，多反复发作剧烈腹痛， 可伴有胸痛及骨关节痛，呼吸加快，心动过速，并常有发热，可高达39，压痛多在上腹部。该病常合并胆石病。(11) 铅中毒： 多为阵发性反复发作之右下腹痛，易误诊为急性阑尾炎，但腹部 体征轻，病人有慢性铅接触历史。(二)、仔细询问女病人的月经史，有无停经，月经量及白带情况，必要时请 妇产科医师协助作妇科检查以确诊。(1)

20、异位妊娠破裂： 多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续 性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒 毛膜促性腺激素 (HCG)测试阳性。(2) 卵巢黄体破裂： 婚育龄期妇女多见，常在月经后 1820 天发生剧烈下腹疼 痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。(3) 急性附件炎及盆腔炎： 病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或 右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中

21、、上腹扩散。(4) 卵巢肿瘤： 卵巢肿瘤 (常为囊腺瘤 )破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹 疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺 激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。超声波有助于鉴别诊断。十、治疗方法一般治疗对急性腹痛暂难诊断，需继续观察时，可首先行全身支持和对症止痛等治疗。 伴有休克者需及时予以纠正，并监测患者的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等 一般情况。伴感染者积极配合抗感染治疗。同时密切观察腹痛性质、部位及腹部体征的动 态变化口在暂时禁食禁水期间，予以输液，提供能量及维持患者的水、电解质、酸 碱平衡。对弥漫性腹膜炎、肠麻痹或肠梗阻者可行胃

22、肠减压。伴有大量失血者应及 时输血，以防止失血性休克。经观察和治疗，腹痛逐渐缓解，且平稳 3 天以上，患者一般情况好掣已不明显 或炎症已局限，或患者一般状态差，不能耐受手术探查和手术治疗者 大多采用非手 术疗法。手术治疗诊断明确时，部分患者需处理病灶，主要是通过手术切除病灶或解除梗阻因素， 有时病灶切除困难，可采用穿孔修补、局部坏死组织清除、造瘘等方法，视需要放 臵引流管。急腹症病因很多，机制复杂，病情急迫多变而严重，花费很长时间以求 术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查。饮食保健护理目前，对预防老年急腹症的发生，虽然尚无十分有效的方法，但根据其诱因， 采取相应措施，积极进

23、行预防，将有利于改善病情和减少并发症。一般预防措施包括下列几方面：(1) 保持心理卫生：老年人常因精神紧张、意外刺激导致情绪大幅度波动和心理 失衡，严重影响消化系统的生理机能。故老年人应注重消除紧张、焦虑、不安和悲 观，自我调整情绪变化，始终保持心理平衡，以防消化系统功能紊乱致急腹症发生。(2) 注意饮食得当：老年人常因饮食不当导致许多急腹症发生，诸如：过食油腻 可诱发胆囊炎 ; 酗酒可引起胰腺炎 ; 纤维素量不足可致便秘，常发生乙状结肠扭转和 粪便堵塞性肠梗阻。故老年人且忌暴饮暴食和酗酒，选择易消化、能吸收的营养丰 富食品，做到定时定量、软硬得当、蛋白充足、少食脂肪、多饮开水、低钠控糖， 并

24、补足维生素 A、B、D、K 等，确保大便通畅。(3) 防止疲劳过度：老年人易疲劳，疲劳过度可致消化不良、代谢紊乱，诱发急 腹症。故老年人要保持劳逸适度、生活规律，以提高自身抗病能力。(4) 适应天气变化：老年人对骤冷骤热的天气变化应激力差，尤其是有腹部手术 史者，常因此而诱发肠梗阻。故老年人应注重加强室外活动，适应冷热刺激，注意 保暖、且勿着凉，对预防急腹症发生有一定意义。(5) 定期保健查体：老年人以动脉硬化为中心的血管退行性变几乎遍及全身各脏 器，故老年人应定期进行保健查体，及时发现病变，及早进行医治，做到查、防、 治相结合，预防急腹症的发生。预防护理急腹症的鉴别诊断不是很容易，去医院急诊前暂勿饮水或进食，万一是胃肠穿 孔，要加重病情，有的急腹症需要紧急手术，进食后会增加麻醉的困难。再则不要 给止痛药，因为医生诊断急