心脏病患者接受非心脏手术的心血管风险处理(一)

1、心脏病患者接受非心脏手术的心血管风险处理 （一） 【关键词】心脏病 心脏病患者在接受非心脏手术时，比普通人群更容易出现围术期心血 管并发症。如果围术期心血管风险已经得到充分评估，管理措施的重 心就应该是了解心脏缺血机制，熟悉病人心血管系统所存在的病理损 害和相应的病理生理改变，选择适宜的麻醉技术，运用药物和监测等 综合措施来降低这种风险。围术期心肌缺血，特别是术后缺血，常常 与心血管的不利结局如心肌梗死关系密切。因此对这类患者处理主要 在于改善围术期心脏的血液供应，以避免出现长时间严重缺血所致的 不良结局。1 心脏缺血机制 固定的冠脉粥样斑块可导致稳定性冠脉综合征 ;而斑块破裂则与不稳定 冠脉

2、综合征有关 1。冠心病和高血压会导致内皮功能受损，从而使 得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。此外，扩血管物质的 扩冠效应在左室肥厚病人也不同程度削弱，从而降低了心内膜下区域 的血流灌注。围术期高肾上腺素能活性可导致冠心病病人心肌缺血、 冠脉系统收缩以及促使血小板凝聚增强。心动过速可缩短心脏舒张期 及冠脉灌注时间，甚至可能缩小冠脉管腔直径。外科手术可能导致病 人的高凝反应，这源于血小板数目和功能增强、纤维蛋白溶解减弱、 天然抗凝物质（蛋白 C 及抗凝血酶）减少以及促凝物质（纤维蛋白 原、及 vonWillebrand 因子）增多。上述变化可能会增加术后冠脉血 栓形成的发生率。此外，在血管

3、外科手术中，缺血再灌注所产生的活 性自由基也可能损害心脏。 尽管心肌缺血与心脏不良结局之间存在整体的联系，但是缺血时间及 严重程度似乎是更为突出的因素。 Landesber等g 2观察表明，在非 心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是 21min/h 与 1min/h; 这些不良心脏事件也伴随着心动过速。其它资料 3也显示， 非心脏手术的高危病人术后 ST段压低时程超过 30min 者往往伴随着心 脏的不良事件发生。2 术前处理2.1 相关学科会诊心脏病患者接受非心脏手术时， 在完成对心血管风险 的评估或（和）冠脉血运重建术 （冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内成形） 后，应该了解病人的心

4、脏目前是否处于最佳状态，这往往需要相关学 科尤其是心脏内科医生的参与。在获得必要的会诊信息后，麻醉科医 生才有可能对病人实施最为适合以及安全的麻醉方式。2.2 围术期 -肾上腺素能阻断剂的应用心动过速和围术期心肌缺血关系 密切。有证据显示 :控制心率，尤其是应用 -肾上腺素能阻断剂，能够 有效地减少心肌缺血，从而改善高危病人的心脏结局。 对于危险病人，在术前应用单次剂量的 -肾上腺素能阻断剂能够明显 降低气管插管时的缺血事件。 1998 年的一项研究 4表明 :重大非心 脏手术前给予 -肾上腺素能阻断剂并持续至术后， 在术后前 2d 内降低 了心动过速的发生率，同时 Holter 显示缺血事件

5、发生率明显下降。此 外，有研究5证实 :在术前及术后给予 -肾上腺素能阻断剂能够在出 院后 2 年内降低心脏病死率和严重的心脏事件。这些表明 :应用 -肾上 腺素能阻断剂的好处不仅表现在围术期，而且在术后的较长时间。尽 管这些结果应用至更广泛病人群需要进一步的研究，但目前似乎有足 够的证据 6表明，为了降低高危病人的心脏风险，有必要在围术期 使用 -肾上腺素能阻断剂。由于担心一些高危病人不能承受 -肾上腺素能阻断剂潜在的心脏抑制 作用，许多临床医生不愿意使用这种药物。一项新近的研究 7对这 种顾虑作了说明 : -肾上腺素能阻断剂能够将老年病人急性心梗后 1 年 内病死率降低 14%，但其控制心

6、率的程度变化很大，且整体上讲 -肾 上腺素能阻断剂存在使用不足。即使对于那些在心梗后接受过冠脉血 运重建的病人， -肾上腺素能阻断剂也有着很好的优势。目前， -肾上 腺素能阻断剂在围术期主要应用于高血压和冠心病的病人。随着研究 的深入以及 1-阻断剂的高度纯化， -肾上腺素能阻断剂有可能常规应 用于所有手术病人以降低潜在的心脏缺血危险。2.3 其它药物的使用其它用来降低围术期心血管风险的药物还没有得 到令人信服的证据。高危病人可应用 2受体激动剂，如可乐定和米伐 西醇( mivazerol)来控制心率、血压和改善围术期心肌缺血，但并不 能够降低心梗率。钙通道阻断剂在降低心肌缺血发生率及控制心率

7、等 方面还不是很有效果。尽管一些资料显示预防性应用较大剂量硝酸甘 油降低心肌缺血的效果优于小剂量硝酸甘油，但是并不能降低心梗率或病人病死率。3 术中处理3.1Cahalan 策略s为了对心脏病患者实现术中的最佳管理， Cahalan提出 了 4 步骤 8 :（ 1）了解病人心血管系统所存在的病理损害 ;（ 2）了 解相应的病理生理改变 ;（3）确定血流动力学目标 ;（ 4）做好处理严重 突发事件准备。3.1.1心血管系统病理围术期心脏患者其心脏病理损害主要包括 3大类 : 梗阻、返流和分流。梗阻性损害如主动脉狭窄、严重的冠脉左主干疾 病等最为危险 ;术前的运动负荷检查通常能够排除这类病变。返流

8、性损 害导致了心室容量超负荷，如果不伴有缺血性损害，其危险性相对较 低。分流性损害可能出现于各种水平，但是在成年人并不常见。3.1.2 病理生理改变肥厚的左室心肌较正常左室心肌需要更高的灌注压。 返流性损害适宜维持稍快的心室率 ;瓣膜狭窄性损害，则应避免心动过 速以保证心室充盈和射血。存在冠脉疾病病人则应维持一定的舒张压 和减慢心率以保证心肌氧供和减少心肌氧耗。对于分流性损害的病理 生理考虑主要在于维持体循环和肺循环阻力的相对平衡，以避免全身 情况的恶化。3.1.3 血流动力学目标前负荷、心率 /律、肺 /体循环阻力以及收缩性一 起构成了病人的急性血流动力学状态。术中调节的目标在于根据病人 的

9、病理生理改变， 维持其于适宜病人本身情况的最佳状态。 某些时候， 这可能与外科医生的要求不一致（尤其是病人血压） ，在做出妥协时， 必须兼顾到心脏风险和手术质量。3.1.4 严重突发事件预测和处理准备最后还应强调 :尽可能地做好严重 心脏不良事件的预测和处理准备工作。例如，严重主动脉狭窄病人突 然失去窦性心律，严重心肌缺血病人突发恶性高血压，这些都将是致 命的突发急症，而事先在心理、药物、器械以及人员上的准备，将使 处理及时有序。3.2 术中监测几乎所有的资料都显示了监测心电图 （ECG）的重要性9。 这不仅使围术期长时间或严重缺血的病人能够得到直接的干预，而且 有利于早期发现和处理心律失常。

10、对于术中可能出现循环较大波动的 手术，有创动脉血压和中心静脉压监测能够提供重要的实时信息，这 点对于同时存在心血管疾病的病人非常有价值。尽管经食管超声（ TOE）监测室壁运动情况可以敏感地监测心肌缺血， 但也有研究显示它并不比常规 ECG监测能提供更多有价值的信息。 TOE 在美英等国已经开始常规应用于心脏外科麻醉，然而其高昂的价格也 使得许多医学中心对其望而却步。 即便是在发达国家， TOE在非心脏手 术中也没能进入常规的监测项目。肺动脉导管自从应用到临床起，人 们对它的争论就未曾停止。反对者言其过于危险，而支持者却认为它 是围术期监测重要的部分。美国麻醉医生协会的观点是 :置入肺动脉导 管必须兼顾病人病情、外科手术以及操作者本身情况。很显然，如果 操作者对这项技术不熟悉，其带来的风险要远大于监测肺动脉压和肺 毛细血管楔压所带来的益处。3.3 麻醉技术对心脏患者接受非心脏手术实施麻醉的基本要求为 :维持 循环状态稳定，保证心肌氧供和氧耗平衡。需要注意的是 :决定病人术 后