急诊科留观规定New

1、急诊科留观规定荔湾区人民医院 门急诊留观病人及病历管理规定 急诊科：根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价 标准实施细则等相关规定要求， 为维护医保参保患者的合法 权益， 确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进 行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病 历书写及管理质量，特制定以下条例，请参照执行：一、急诊科留观室病人管理规范1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病 人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过 72 小时。2、遇有专科性较强的病人治疗时，医师应根据情况收住专 科。如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与 专科联系，一旦有床，应及时专

2、科治疗。3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接， 详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录 等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交 接。5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即 向有关人员反馈。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完 毕后核对。6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24 小时内必须有人陪护；床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使 用床档；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等意外事件 的发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发

3、生烫伤。7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐 器等危险物品，以防自杀或伤及他人。8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做 好记录， 加强心理护理、 严格床头交接及巡视制度， 实施 24 小时监护。9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。10、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人， 随时查除不安全隐患， 所有工作有员必须掌握应急事件的处 理。12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应 急状态，以确保急救措施的顺利实施。二、急诊留观流程：1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急

4、诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住 院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留 观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住 院号（四位号码）前加 “ LG”前缀标示，以便与正常住院患 者区分。2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及 处理住院医嘱， 无需交费， 直接到中心药房或门诊药房取药。3、患者留观时间一般不得超过 3 天。4、如病情严重无法控制，需转入本院住院的患者，急诊医 生必须在 2h 内开具住院证至住院处办理留观结账及住院手 续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理， 病案 室按新入院病人统计） ； 急诊前期费用不得超过 60

5、0 元。超 出部分计入转入科室。5、如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊 留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办 理留观结账，到医务科和医保办公室办理转院手续；6、离院后 24 小时内再回本院留观、住院者，只需支付一次 起付金，超过 24 小时者需再次支付起付金。7、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留 观病历，急诊护士核对留观遗嘱进行核账，留观病历由急诊 科存档保管。三、急诊留观病历管理规范：1、急诊留观病历内容及规范 急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名 （ 格式参照入院记录，内 容简单明确。 ）2、留观首次病

6、程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊 断、一般处置、上级医师指导意见，格式参照住院病历首次 病程记录。3、病程记录：每次记录有精确到分钟的时间，观察病情记 录每次 24 小时不得不少于 两次 ，急、危、重症随时记录， 留观期间能反映出上级医师查房制度的执行； 交接班、会诊、 专科、收入院、转院均应有病程记录。4、病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录 与分析。5、出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关 复诊遗嘱的说明， 简单明确； 出观诊断； 患者离开留观室时， 应记录去向（格式参照出院记录） 。6、其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗） 同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、 会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照 住院病历）。7、急诊留观病历运行及保存： 急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份， 一份保留予留观病历，一份放入门诊病历。留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。急诊留观期间病历保存在急诊室，科室