围手术期管理制度word

1、手术管理制度一 、 术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式， 执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通 过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情 况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可 以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。一、术前讨论的形式除以紧急抢救生命为目的的手术外， 所有在院接受手术治疗的患者都要经过 术前讨论，手术者必须参加。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术 前讨论。（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、

2、二级手术，由 医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中 详细记载。（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任医师主 持。病例选择：1. 三级以上手术必须经全科讨论；2. 一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；3. 属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；4. 为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；5. 患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；6. 确定需要外请专家的手术；7. 属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8. 有教学意义的手术；9. 部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术

3、。（三）院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的病例， 由医务科主持，提请讨论的科室主任主持， 患者所在医疗组的所有医师、 护士长、 相关科室副主任医师以上医师、麻醉科主治医师以上麻醉师。也可提请科室的其 他医疗组医师可以参加讨论。急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室 会诊，必要时请示总值班或医务科予以协调。二、术前讨论完成的时限（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成，具体时间由医疗组、 科室自定，一般多在晨会后进行。（二）多科室术前讨论一般应于术前 2 天进行。三、术前讨论程序（一）术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病

4、情，并 提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持 下对诊断和诊断依据、 、手术指征和手术禁忌症、手术方案、术前准备情况，如 特殊检查、血源等，订出手术方案；讨论术中可能发生的困难与意外，以及防范 措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及 有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。（二）各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解，科主任最后指导制定、完 善手术治疗方案。（三）各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录与记录 本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告 知患者及家属，签字同意

5、后方可进行。四、患者病情交代问题（一）手术前讨论结束之后，应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。（二）交代病情需详细、 准确、全面、真实，用词得当， 将手术讨论的基本问题、 相 关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟 通解 决。四）术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。二、围手术期管理制度（一）手术前准备管理制度1. 凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前 的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝

6、三系、HCV HIV、梅毒抗体）。2. 择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如 发现检查有异 常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格 掌握手术适应症。3. 手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权 代理人履行告 知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、 自付费项目等内容， 征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术 或急救病人不能签字，病人 或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗 机构管理条例相关规定执行，报 告上级主管部门，在病历上详细记录。所有4. 主管医师应做好术前小结记录。 中等以上

7、手术均需行术前讨论。 重大手术、 特殊病员手 术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案，讨 论内容须记录在术 前讨论记录本及病程记录内，并上报医务科或业务院长审批。5. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。 重大手术及各类探查性质的手 术须由有经验 的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医 务科。6. 手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器 械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请 相关科室会诊。7. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术 部位的标记。8. 手术前准备应以制

8、度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前 手术。9. 手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术， 患者或家属的相关解释说 明以及沟通工作由临床手术医师负责10. 医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床 号、诊断、手 术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，贵重物品由家 属保管。11. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他 相关人员）应 提前进入手术室， 由手术者讲述重要步骤、 可能发生的意外的对策， 严格按照术前讨论 制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。12. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，

9、条形码应贴在手 术护理记录单背面。13. 术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范 ，通知麻醉科准 备字体回收血设备。14. 手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。15. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。16. 应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的， 临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度， 做好记录，及时上报。如有违反上述规定的，报医务科处理。（二）手术当日管理：1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、 床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙

10、，贵重物品由家 属保管。2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手 术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使 用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并 须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的 标本及时按要求处理，在标本容器上注明

11、科别、姓名、住院号，由手术医师填写病 理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科， 专人取回病理报告。8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意 执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严 格执行临床输血技术规范 。（三）术后管理：1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和 填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录） 。手术记录应在规定 时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病 人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或 外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后， 接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。