外科手术后并发症防治.

1、外科手术后并发症防治、手术后出血（一）病因与病理：手术后出血可发生于术后 24 小时内（称为原发性出血） 和术后 710 天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱； 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖， 使创面出血暂时停止而使 部分出血点被遗漏， 这些是原发性出血的主要原因。 由于后期手术野的感染和消 化 液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。（二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的 原发性出血，表现为局部渗血多， 并逐渐形成血肿， 一般不引起严重后果， 如 疝 修补术后的阴囊血肿。 但发生于甲状腺术后的颈部血肿，

2、 可压迫气管引起呼吸困 难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术 后 短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内 出血量较大。术后 12 周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大 量呕血、 黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可 发展为出血性休克，后果较为严重。（三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝 血块之后，再仔细结扎每个出血点， 较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血 较 为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血，应立 即输血， 并同时做好再次手术止血的准备

3、， 如保守措施无效， 应尽早手术探查并 止 血。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。、肺不张与肺炎（一）病因与病理： 手术后肺部并发症中以肺不张最常见， 原因是多方面的。 长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道 内分泌 物 较多。而术中及术后应 用各种止痛药和镇静剂， 又抑制了呼吸道的排痰功能。 切口疼痛、 术后胃肠胀气 和长期卧床，使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳 出时，可阻塞小 支气管，所属肺泡内的空气被完全吸收后，肺组织萎陷。轻者仅限于肺底部，严 重者有大块肺组织萎陷，使纵隔拉向患侧，引起呼吸功能障碍。肺不 张常常伴 有肺部的感染，使病情更加严重。（二）临床表现：少数病人仅

4、在胸片上显示有肺不张，可无任何自觉症状。 多数病人表现为术后 23天开始烦躁不安， 呼吸急促，心率增快。严重者伴 有 紫绀、缺氧，甚至血压下降。 病人常有咳嗽， 但粘稠痰液不易咳出。 合并感染时， 出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状 呼吸音。胸部透视或拍片，即可确诊。（三）防治措施：预防的环节是：术前 12 周严格禁烟，并积极治疗急、 慢性呼吸道感染； 术后强调早期活动， 帮助病人咳嗽， 排出粘痰；进行有效的 胃 肠减压，减少胃肠 胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治疗的关键，口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管 行气

5、管内吸痰，或在支气 管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人，因无法咳 嗽，可考虑行气管切开术。合并肺部感染时，可适当应用抗菌素。三、下肢深静脉血栓形成（一）病因与病理：下肢深静脉内血栓形成的关因素有：术后长期卧床，下 肢静脉回流缓慢；手术 创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；盆腔和 下腹部手术，可引起静脉壁的损伤， 有利于血栓的形成； 严重的脱水，血液浓缩， 血流缓慢。血栓好发于下肢 的深静脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内， 栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。 已经形成的血栓容易脱落， 可引起肺梗塞 或致死性的肺动脉栓塞。（二）临床表现：一般无全身不适，初期局部体征也不明显，随后病人自

6、觉 小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。如果髂、股静脉内形成血栓，则整个下肢严肿水肿， 皮肤发白或发绀， 局部有压痛， 浅静脉常有代偿性扩张。 血管造影可以确定病变 的部位。（三）防治措施：手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动， 加速下肢静脉的回流。 低分子右旋糖酐静脉点滴，对容易发生静脉栓塞的病人 有一定预防作用。如证实为深静脉血栓形成，应卧床休息，抬高患肢，全身应用 抗菌素，局部理疗，并早期应 用链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用。四、急性胃扩张（一）病因与病理：水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入 胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等，均能诱发急性胃扩张。发 病

7、后胃壁张力降低， 静脉回流障碍， 大量体液与电解质进入胃内， 使胃容量迅速、 急据增加，胃腔扩大。（二）临床表现：病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁、无力的 呕吐，每次呕吐物的量很少， 呕吐后自觉症状不减轻， 呕吐物为棕绿色或褐 色， 潜血阳性。严重者呼吸急促， 烦躁不安，面色苍白，迅速出现脱水和电解质失调， 甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆， 伴压痛，振水音阳性。胃管减压 时， 可吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。（三）防治措施：腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅，是预防急性胃扩张 的主要措施。治疗的方法：立即更换口径较大的胃管，彻底减压，并持续3 4天，以保证胃壁张力的完全恢复。

8、 同时应注意纠正水电解质紊乱， 必要时输入适 量的全血或血浆。五、泌尿系感染（一）病因与病理：手术后泌尿系的任何部位均可并发感染，但以膀胱炎最 为常见。各种原因所致的尿潴留， 多次导尿和长期留置导尿管等， 均容易引起膀 胱炎。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。导尿本身的刺激，也可 引起尿道和尿道球腺的感染。（二）临床表现：单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛，排尿 时尤为明显尿道有脓性分泌物。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征：尿频、尿急 和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感 染。（三）防治措施：正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已发生

9、 感染时，应碱化尿液，保持充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解茎 药物，可解除膀胱颈的痉挛，减轻疼痛，同时可全身应用抗菌素。六、切口感染和裂开一）切口感染：1. 病因与病理：切口感染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。 腹 部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点，主要致病菌有金黄色葡萄 球 菌、粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来，肠道内的无芽胞厌氧菌，特别是 脆弱类杆菌， 受到临床的重视。 切口感染发生的时间大多在术后 710 天，个别 发生较晚，在 34 周后。2. 临床表现：手术后 34 天，已经正常的体温重新上升，应首先想到切口 的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛，应

10、立即进行检查。切口局部肿胀、 发 红、有明显的压痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。少 数病人可伴有全身症状，有时因感染的位置较深，不易早期发现。3. 防治措施：切口感染的预防应遵循的原则是：（ 1）严格无菌操作技术； （ 2）广谱抗菌素的预防性应用；（ 3）严重污染切口的延期缝合；（ 4）增强病 人的抵抗力等。 近年来采用术前单次剂量的灭滴灵静脉滴注或肛门内应用， 较明 显地降低了腹部手术切口的感染率。感染的早期阶段，及时进行物理治疗，促进炎症的吸收。切口已化脓时，应 立即折除缝合线，扩开切口充分引流， 并剪去已经坏死的皮下组织、 肌膜和腱 膜。 脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两

11、种培养及药敏试验，为选用有效抗菌药物提供依 据。为缩短治疗时间，可加强交换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。二）切口裂开1. 病因与病理：切口裂开主要发生在腹部的手术切口。 裂开的时间大多在术 后 1 2 周左右，与下列因素有关：（ 1）年老体弱，营养不良，慢性贫血 等， 术后切口愈合不佳；（ 2）切口局部张力过大，切 口的血肿和化脓感染；（ 3） 缝线过细，缝扎不紧，麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。2. 临床表现：病人在一次突然腹部用力后， 随之切口疼痛并有血性渗出， 有 时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为 大 网膜和小肠袢， 可发生休克。 检查时可见腹部切口有不同程度的裂开， 裂开可分 为两大类：（ 1）完全性裂开一