心血管危险因素控制及心血管病预防

1、最新资料推荐心血管危险因素控制及心血管病预防1 心血管危险因素控制及心血管病预防 近 30 年来，我国人 群心血管病 （ 主要是高血压、冠心病和脑卒中 ） 的发病率和死亡率逐年 上升，发病年龄提前。心血管病 （ 包括脑血管病 ） 的死亡率顺位上升至各种死亡原因之 首，成为我国人民的第一杀手。这种上升趋势主要与下列因素有关： 人口老龄化，人群各种心血管病危险因素水平上升，传染病等其 他疾病死亡得到有效控制。在这些因素中，以各种心血管病危险因素水平上升最为主要。 国内外资料表明， 高血压者心肌梗死的发病危险是正常血压 者的 2 3 倍，高血压也显著增加脑卒中、心力衰竭、主动脉夹层及 外周动脉病的患

2、病风险。吸烟者冠心病和心肌梗死的风险增加 3 4 倍。 血脂异常显著增加冠心病的发病风险。 超重和肥胖者与正常体重相比，冠心病发病和死亡的相对危险度 为 1.5 2.0 。糖尿病患者与正常血糖者相比，冠心病的相对危险度为 3.0 3.5 ，下肢动脉病也大幅度增加。近年在心血管领域治疗技术和新的药物取得很大进展。较大幅度地降低了心血管病的死亡率，但是治疗花费也大幅度增加，而且未能遏制心血管病发病率上升的趋势要想从根本上减少心血管病的发病率，致残率和死亡率，应当从 预防做起，因此全面控制心血管病的危险因素应是当前的首要任务。2 心血管病的危险因素 目前关于某种疾病危险因素的 定义为：存在于机体的一

3、种生理生化或社会心理因素，由于其存在使机体 发生某种疾病的危险增加， 而减少或去除该因素后， 机体发生某病的 危险就减少或消失，这样的因素称为某病的危险因素。心血管病的主要病理改变是动脉粥样硬化，其病因和发病机制非 常复杂。根据人群流行病调查，已知的心血管病危险因素有 300 多种，但 是最重要的有十几种。心血管病的危险因素可以分为：主要的危险因素，是指研究较早，并已有翔实可靠的研究结果 的危险因素；潜在的危险因素，是指较新的目前仍然存在争议的， 或尚未被充分证实的危险因素； 社会经济心理行为因素， 是指较 早就了解并研究过， 但因研究方法存在一定困难， 可靠的研究结果不 多，需进一步研究的危

4、险因素。在各类危险因素中， 又可分为可改变的危险因素和不可改变 的危险因素。例如在主要危险因素中，年龄、家族史和男性性别就属于不可改 变的危险因素， 而高血压、 血脂异常及糖尿病则属于可以改变的危险最新资料推荐因素。 已有许多临床研究证明，控制血压、血脂和血糖就可以大幅度降 低心血管病的发病率和死亡率。目前心血管病预防干预的重点应当放在这些主要的可以改变的危 险因素上，其他危险因素则是依靠提倡健康的生活方式来进行干预。甘油三酯、超敏 C 反应蛋白、 3 同型半胱氨酸、脂蛋白 a 及凝 血因子升高的干预是否能够获益， 尚无一致的结论，有待进一步研究。心血管病危险性分层和评估 在临床实践中，一个人

5、可 能有不同的危险因素，或一个人可能有多个危险因素。当不同危险因素在某一个人身上聚集时， 其致病作用可相互协同， 互为因果，从而大大加速心血管病的进程。近年来国际和国内的指南都提出心血管病总体危险的概念，强调 控制总体危险，并制定出一整套评估方法。我国的高血压指南和欧洲的高血压指南都提出一种半定量 的心血管病危险评估分类方法，即将血压水平分为 5 个等级，将高 血压以外的主要危险因素存在多少，有无糖尿病、靶器官损害、心血 管疾病或肾脏疾病等情况，分为 5 个等级，来评估患者是属于哪个 危险等级：很高危、高危、中危、低危或很低危。从这一危险分层方法可以看出： 高血压这一危险因素被单独列出，是最重

6、要的危险因素；随着血压增高，心血管病的危险增大：即使血压正常或在正常高值范围内，但如合并多个其他危险因 素，或已有靶器官损害或糖尿病， 其心血管病的危险性也是明显升高 的；已有心血管病或已有肾脏病者，即使血压正常，也属于极高危 人群。我国 2007 年公布的中国成人血脂异常防治指南在心血管病 危险分 4 层时，也将高血压作为最主要的危险因素 （ 高血压相当于 3 个其他危险因素 ） 。总体发病 （死亡） 危险定量估算是仿照 Framinham 和欧洲的 SCoRE心 血管死亡危险评估。我国根据 20 世纪 80 90 年代全国各省市 6 万自然人群近 20 年的心血管发病、死亡和危险因素的前瞻

7、性队列研究，提出我国 35 岁以上成年人缺血性心脏病 10 年发病危险评估方法及 3 种工具：评分查表法，网络直接计算法，危险评估彩图法。评分查表法第一步根据个体的 7 个危险因素 （ 年龄、性别、 收缩压、体重指数、总胆固醇、吸烟和糖尿病 ） 情况查表评分，再根 据评分总和得到 1O 年缺血性心血管病发病的绝对危险和相对危险。网络直接计算法适用于能使用电脑和互联网者，可登陆中国心血 管防治信息网， 根据个人的危险因素情况查到个人的 10 年缺血性心 血管病的绝对危险， 与该年龄段平均危险和最低危险进行比较而得出 该个体发病的相对危险。彩图法则根据性别、 年龄、吸烟，胆固醇、收缩压和糖尿病等

8、6 个最新资料推荐危险因素绘出方格彩图， 应用时根据个人的上述危险因素情况查找在 彩图中属于哪个方格，即可得出 10 年心血管病发病的相对危险。这些总体心血管病危险评估工具对临床工作及心血管病防治有一 定的帮助，但是由于这些工具只考虑了 7 种主要的危险因素，没有 包括其他危险因素， 而且分类方法过于简单化， 因此它们对心血管病 发 5 病危险评估只是粗略的，并不十分精确。心血管病危险因素的综合预防 通过总体评估确定心血 管病危险较低者 （10 年绝对危险 5，或单项危险 （ 如血压、血脂、 血糖等 ）明显升高，或已有糖尿病，微量尿蛋白，或已有心血管病者， 除了改变不良生活方式 （ 戒烟、减重

9、、中等量运动、限盐和平衡膳食 等） 外，还应开始药物治疗 （血压 14090 毫米汞柱者应开始药物降 压治疗，低密度脂蛋白胆固醇 130 毫克，分升者应给予他汀类调脂 治疗，已有心血管病者应给予阿司匹林和他汀类药物， 有糖尿病者应 控制血糖 ） 。降压治疗应根据高血压指南的要求，即血压应控制在 140 90 毫米汞柱，合并糖尿病或肾病的患者应 130 80 毫米汞柱，老年 人降压靶目标可放宽至 150 90 毫米汞柱。血脂控制应根据中国成人血脂异常防治指南提出的分层标准 达标氐密度脂蛋白胆固醇中危者应 130 毫克分升，高危者应 100 毫克分升，极高危者应 80 毫克分升 ） 。目前他汀类仍

10、是主要的调脂药物，如单用他汀类药物血脂不能达标，可考虑合用贝特类，或烟酸类，或胆固醇吸收抑制剂，或 -3 多 不饱和脂肪酸等。使用调脂药物，特别是合用调脂药物时应注意监测，防止肝肾功 能损害和肌病等不良反应发生。对于绝大多数 2 型糖尿病患者，可首选二甲双胍。体重偏瘦或单用二甲双胍不能控制血糖者，可以加用磺脲类 6 或 格列奈类降糖药。餐后血糖高者可选用或加用 d- 糖苷酶抑制剂。 合并高血压、血脂异常、肥胖者，可选用噻唑烷二酮类作为一线 用药。采用了 2 种以上降糖药， 仍难以控制血糖者， 可采用白天口服降 糖药，晚上睡前注射中效或长效胰岛素。空腹血糖超过 9 毫摩尔升，或餐后血糖超过 15 毫摩尔升的 新发糖尿病， 可考虑采用短期的胰岛索强化治疗， 以尽快控制好血糖 和更好地保留胰岛 B 细胞功能。总之，高血压、高血脂和糖尿病这三个主要危险因素的控制 要求综合达标，同时要纠正不良的生活方式，戒烟、限酒、减重，这 样才能达到降低心血管病总体危险的目的。综合控制各种危险因素后，心血管病危险可以大幅度降低，但是 即便如此，我们也不可能完全避免或防止心血管病的发生。这便是心血管