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医师资格证书遗失补办申请表姓名性别近期一寸免冠$正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校1学历身份证号码单位通讯地址邮政编码联系电话1医师资格级别：执业医师执业助理医师医师资格类别：临床中医(含民族医、中西医结合医) 口腔公共卫生原医师资格证书编码：申请人签名：年月日单位初审意见(负责人：公章年 月日设区的市级卫生行政部门 意见负责人：公章年 月日省级卫生行政部门意见)负责人：公章年月日备注:医师执业证书遗失补办申请表V姓名性别近期二寸免冠出生日期年月日民族毕业学校学历身份证号码正面半身照片执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别：执业医师执业助理医师?医师资格类别：二临床中医（含民族医、中西医结合医）1_1 口腔公共卫生执业范围：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：申请人签名年月日单位初审意见负责人：公章年 月曰上级主管部门审批意见：负责人：公章年 月日原注册卫生行政部门意见负责人：公章年 月日备注：

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