抑郁症的治疗策略刘忠纯

1、 谁会患抑郁？谁会患抑郁？ Abraham Lincoln Winston ChurchillGeorge Patton 抑郁症概念抑郁症概念 DEPRESSION: is a state of low mood and aversion to activity that can affect a persons thoughts, behavior, feelings and sense of well-being 抑郁症抑郁症:以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心心 境障碍境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，的主要类型。临床可见心

2、境低落与其处境不相称， 情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至 悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病 例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想 等精神病性症状等精神病性症状 全球疾病负担研究全球疾病负担研究 3 2013年年11月月Lancet研究显示，研究显示，2010年精神障碍导致全球年精神障碍导致全球 23.2万人死亡，是导致非致命性疾病万人死亡，是导致非致命性疾病首要原因首要原因 在精神障碍导致的伤残调

3、整生命年在精神障碍导致的伤残调整生命年(DALYs)，前三位：，前三位：抑郁抑郁 (40.5%)、焦虑、焦虑(14.6%)、药物成瘾导致精神障碍、药物成瘾导致精神障碍(10.9%) 自杀自杀是抑郁症最严重的后果是抑郁症最严重的后果 大学生抑郁症的发病率？大学生抑郁症的发病率？ Whiteford, et al., Lancet 2013 2/3有自杀念 头 10%-15%自 杀成功 A WORLD OF DEPRESSION 中国应加强对躯体症状的关注中国应加强对躯体症状的关注 n焦虑 n自责自罪 n精神病性症状 n认知症状 n自杀观念与行为 n精神运动型迟滞或激越 n自知力 n绝望 n睡眠紊

4、乱 n食欲紊乱 n性功能减退 n躯体的疼痛 n晨重夜轻 n非特异性躯体症状 n胸闷 n情绪低落 n兴趣丧失 n疲乏 抑郁发作的临床表现 核心症状 心理学症状 躯体症状 抑郁症抑郁症 “抑郁症抑郁症”核心症状学和至少核心症状学和至少2周病程标准不变周病程标准不变 重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作），重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作）， 被纳入被纳入“伴有混合性特征伴有混合性特征”标注标注 “受焦虑困扰受焦虑困扰”“”“自杀自杀”标注标注 进行扩充进行扩充: 破坏性情绪失调障碍：破坏性情绪失调障碍：儿童到儿童到18岁，表现为持续易激惹和频岁，表现为持续易激惹和频 繁

5、极端行为失控发作繁极端行为失控发作 月经前期烦闷障碍月经前期烦闷障碍 持续性抑郁障碍（包括持续性抑郁障碍（包括慢性抑郁症和恶劣心境慢性抑郁症和恶劣心境） 排除居丧反应排除居丧反应 神经发育障碍神经发育障碍 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 双相及相关障碍双相及相关障碍 抑郁障碍抑郁障碍 焦虑障碍焦虑障碍 强迫及相关障碍强迫及相关障碍 创伤及应激相关障碍创伤及应激相关障碍 分离障碍分离障碍 躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍 喂食及进食障碍喂食及进食障碍 - DSM-5DSM-5的精神障碍与抑郁症的精神障碍与抑郁症 临床表型复杂：临床表型复杂：重性抑郁重性抑郁

6、（major depression），以及），以及 破坏性心境失调障碍、持续抑郁破坏性心境失调障碍、持续抑郁 障碍、药物引起抑郁障碍等障碍、药物引起抑郁障碍等 其中其中“major” 按按DSM-5， 还可分伴随症状还可分伴随症状: 伴焦虑症状、伴焦虑症状、 伴混合特征、伴忧郁特征、伴非伴混合特征、伴忧郁特征、伴非 典型特征、伴与心境一致的精神典型特征、伴与心境一致的精神 病性特征病性特征- PHQ9量表内容简单、可操作性强，每个条目03分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围027分 Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-

7、13. Chen, S., H. Chiu, et al. (2010). Int J Geriatr Psychiatry 25(11): 1127-1133 姓名： 日期： 根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画 完全不会好几天超过一周几乎每天 1：做事时提不起劲或没有兴趣0123 2：感到心情低落、沮丧或绝望0123 3：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多0123 4：感觉疲倦或没有活力0123 5：食欲不振或吃太多0123 6：觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望0123 7：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时0

8、123 8：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不 安、动来动去的情况更胜于平常 0123 9：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123 总分= + + + 英文版PHQ-910的灵敏度：88%，特异度：88% 中文版PHQ-99的灵敏度：86%，特异度：77% DSM-5推荐的PHQ-9量表 提供了量化指标，有助于临床决策，可用于抑郁症筛查，也可用于评估严重程度提供了量化指标，有助于临床决策，可用于抑郁症筛查，也可用于评估严重程度 生物学与环境因素相互作用模式生物学与环境因素相互作用模式 遗传易感性遗传易感性 早期负性早期负性 生活事件生活事件 易损性表型易损性表型 -

9、CRH 系统功能过高系统功能过高 - NT系统功能不足系统功能不足 -遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害 -对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用 抑郁焦虑抑郁焦虑 内分泌 功能紊乱 免疫功免疫功 能紊乱能紊乱 中枢神经系统中枢神经系统 神经递质改变神经递质改变 From C. B. Nemeroff, 2000 Life Events 生命早期生命早期 成年成年 识别率低、正确治疗率低 20世纪90年代，WHO组织全球5大洲15个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理 障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查26969例综合内科门诊患者，结果显示， 内科医师对抑郁症识别率平

10、均为55.6%，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为 21% WHO多中心合作资料显示： 我国医师对抑郁的识别率低于国外水平 中华医学会. 抑郁障碍防治指南. 2006. 识 别 率 据NIMH调查，绝大多数抑郁症并 没有得到诊断和正确治疗 WHY-不到不到10%10%抑郁患者得到正确治疗？抑郁患者得到正确治疗？ 最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低: 医师漏诊医师漏诊 病人拒绝治疗和缺乏合作性病人拒绝治疗和缺乏合作性 医师倾向于选择社会心理治疗医师倾向于选择社会心理治疗 副作用、禁忌症、过量使用副作用、禁忌症、过量使用 就诊不方便就诊不方便 1) Hi

11、rschfeld and Keller et al, 1997, Keller et al, 1986 治疗目标治疗目标 提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率 和自杀率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上 的治愈的治愈 预防复发预防复发 生物学治疗 心理治疗物理治疗社会学治疗 抗抑郁药物治疗 认知行为、人际关系治疗 电休克治疗、磁刺激、睡眠剥夺 光照治疗、etc 社会环境治疗 CCBT：自助式认知行为治疗：自助式认知行为治疗 抑郁症的治疗策略抑郁症的治疗策略 一、物理治疗一、物理治疗 重复

12、经颅磁刺激重复经颅磁刺激rTMS 无痉挛电抽搐无痉挛电抽搐MECT 195019701990200020072009 贯叶金丝桃 提取物 二、抗抑郁药物治疗 年代 酶抑制剂 再摄取抑制 受体拮抗 天然植物药 中药 Mianserine NaSSA 曲唑酮 Mirtazapine： 米安舍林 圣约翰草 MAOI Selective MAOI RIMA： 吗氯贝胺 TCA 5-HT selective NE selective NARI：马普替林、瑞波西汀 SNRI：文拉法辛 SSRI：五朵金花 尼法唑酮 舒肝解郁胶囊 有效率有效率50%，痊愈率，痊愈率28%，整合治疗可以达到，整合治疗可以达到7

13、0%- 16 Stahl S M, Essential sychopharmacology (2000) 抑制抑制5-HT再摄取，突触间隙再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应效应 SSRI的作用机制的作用机制 Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10 艾司西酞普兰组艾司西酞普兰组 n=707，安慰剂组，安慰剂组 n=626 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 可以可以1 1周周快速改善的抑郁焦虑症状快速改善的抑郁焦虑症状 抑郁诉述抑郁诉述 明显的抑郁情绪明显的抑郁情绪 随机、

14、安慰剂对照临床研究，纳入随机、安慰剂对照临床研究，纳入1636例抑郁症患者，随机接受安慰剂或艾司西酞普兰治例抑郁症患者，随机接受安慰剂或艾司西酞普兰治 疗疗8周，评估其对周，评估其对MADRS评分的改善。评分的改善。 内心紧张内心紧张 注意力集中困难注意力集中困难自杀意念自杀意念 悲观情绪悲观情绪 0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 安慰剂安慰剂 观察指标观察指标1的变的变 化化 02468 * * * * * * * * * * 治疗时间（周）治疗时间（周） 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 安慰剂安慰剂 02468 * * * * * * * * *

15、 治疗时间（周）治疗时间（周） 0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 安慰剂安慰剂 02468 * * * * * * * * * * 治疗时间（周）治疗时间（周） 0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00 观察指标观察指标3的变的变 化化 观察指标观察指标9的变的变 化化 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 安慰剂安慰剂 02468 * * * * * * * * 治疗时间（周）治疗时间（周） 0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00 观察指标观察指标10的变化的变化 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 安慰剂安慰剂 02468 *

16、* * * * 治疗时间（周）治疗时间（周） 观察指标观察指标6的变化的变化 0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00 * * * * 艾司西酞普兰艾司西酞普兰 安慰剂安慰剂 02468 * * * * 治疗时间（周）治疗时间（周） 0.00 -0.50 -1.00 -1.50 -2.00 * * * * 观察指标观察指标2的变化的变化 * * 巩固期4-6M 急性期6-8w 维持期2-3Y复发期 ABCD 足量、足疗程 尽可能消除症状 尽量达到痊愈 原有效剂量治疗 防治病情波动以 及复燃 病情痊愈后应予随访 维持用药，剂量酌调 预防复发 首次至少维持半年， 多次复发治疗视病情

17、 而定或长期治疗 舒良.抑郁症的评定和治疗.中华医学杂志.1999,179(5):1-3 抗抑郁治疗策略抗抑郁治疗策略 维持治疗：首次发作维持治疗：首次发作4- 6 个月；个月；2次发作次发作3-5 年；年；3次及以上长期治疗次及以上长期治疗 抑郁症药物治疗的误区抑郁症药物治疗的误区 不需要吃药不需要吃药 是药三分毒是药三分毒 某些新抗抑郁药具有立竿见影之效某些新抗抑郁药具有立竿见影之效 症状消失后可以完全停药症状消失后可以完全停药 长期吃药成瘾长期吃药成瘾 三、精准医疗三、精准医疗 抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后 药物浓度结合代谢酶基

18、因检测：治疗药物选择药物浓度结合代谢酶基因检测：治疗药物选择 PET影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择 GENERESULT SCL6A4L(A) / L(A) DRD2Ins / Ins COMT158 Val / Val, 472 G/G CACNA1CG / G MTHFRT / T 抑郁症相关基因抑郁症相关基因 5-HT 转运体结合 对患者不该做的事对患者不该做的事 极力催促病人振作起来极力催促病人振作起来 让病人去度假让病人去度假 让病人作出重要的决定让病人作出重要的决定 对病人妄想的怀疑对病人妄想的怀疑 在病人真正好转前告诉他已经在恢复

19、中在病人真正好转前告诉他已经在恢复中 对患者该做的事对患者该做的事 接受病人在患病这一事实接受病人在患病这一事实 与病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素与病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素 强调预后良好强调预后良好 向病人解释您的治疗计划向病人解释您的治疗计划 告诉病人药物可能发生的副作用告诉病人药物可能发生的副作用 告诫病人会经受暂时的情绪波动告诫病人会经受暂时的情绪波动 每次只给他一个治疗目的每次只给他一个治疗目的,以使病人逐渐意识到他以使病人逐渐意识到他 已经在好转中已经在好转中 取得家庭合作取得家庭合作,使周围环境尽量能方便患者使周围环境尽量能方便患者 全国精神卫生工作规划全国精

20、神卫生工作规划(20152020年年) 规划规划明确了明确了7个方面的具体目标：个方面的具体目标： 将将抑郁症抑郁症、儿童孤独症、老年痴呆症等作为重点，、儿童孤独症、老年痴呆症等作为重点， 探索常见精神障碍防治模式探索常见精神障碍防治模式 2020年全国精神科执业医师达年全国精神科执业医师达4万名万名 (目前目前 2万）万） 加强心理咨询和心理辅导等健康促进工作加强心理咨询和心理辅导等健康促进工作 重点研发精神障碍重点研发精神障碍早期诊断技术早期诊断技术、新型药物新型药物和和非药非药 物物等技术等技术 将精神卫生工作经费列入本级财政预算将精神卫生工作经费列入本级财政预算 Thanks for

21、attention 谁会患抑郁？谁会患抑郁？ Abraham Lincoln Winston ChurchillGeorge Patton n焦虑 n自责自罪 n精神病性症状 n认知症状 n自杀观念与行为 n精神运动型迟滞或激越 n自知力 n绝望 n睡眠紊乱 n食欲紊乱 n性功能减退 n躯体的疼痛 n晨重夜轻 n非特异性躯体症状 n胸闷 n情绪低落 n兴趣丧失 n疲乏 抑郁发作的临床表现 核心症状 心理学症状 躯体症状 神经发育障碍神经发育障碍 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍精神分裂症谱系及其他精神病性障碍 双相及相关障碍双相及相关障碍 抑郁障碍抑郁障碍 焦虑障碍焦虑障碍 强迫及相关障碍强迫及相关障碍 创伤及应激相关障碍创伤及应激相关障碍 分离障碍分离障碍 躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍 喂食及进食障碍喂食及进食障碍 - DSM-5DSM-5的精神障碍与抑郁症的精神障碍与抑郁症 临床表型复杂：临床表型复杂：重性抑郁重性抑郁 （major depression），以及），以及 破坏性心境失调障碍、持续抑郁破坏性心境失调障碍、持续抑郁 障碍、药物引起抑郁障碍等障碍、药物引起抑郁障碍等 其中其中“