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安全篦EffltR设计安全文明施工综合评分表工程名称施工安全监督编号建设单位（盖章）施工单位（盖章）监理单位（盖章）建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名专职安全 生产管理 人 员姓名证书号证书号施工许可证编号施工分包单位开工日期竣工日期自 检 自 评序号自检日期形象进度得分序a自检日期形象进度得分15263748各次评分平均分自评等级工程自评意见：年 月日事故情伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级常用緻件计安全篦EffltR设计况监督机构 加、减分值监督机构填写序号加、减分事由加、减分标准加减次数小计1工程项目责任主体未按规定 进行施工安全自检自评每次减1分2被监督机构下达责令限期整 改通知书每次减1分3被监督机构下达停工整改通 知书每次减3分4因安全生产受到行政处罚的每次减5分5受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的每次减5分6受到部、省级住房城乡建设行 政主管部门通报批评的每次减10分7发生安全生产责任事故,造成 人员死亡的每次减（15 + 死亡人数屿） 分,且不超过40 分8受到市级住房城乡建设行政 主管部门通报表扬的每次加5分9受到部、省级住房城乡建设行 政主管部门通报表扬的每次加10分工程综合评分综合评分经办人：科室负责人：监督站站长：（监督般盖童）年月日常用緻件计安全篦Efflt

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