医疗质量考核内容及评分标准

1、唐河刘岗医院临床科室医疗质量考核内容及评分标准（试 行）医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线， 医疗质 量管理办法已于 2016 年 11 月正式实施， 我院将持续推进医疗技术 管理和质量控制的科学化、 规范化和制度化。 各科室主任要加强在医 疗管理、行政管理、质量管理、经济管理、医德医风建设等方面的科室 内部管理；严格按照临床诊疗技术规范、 标准和操作规程开展医疗服 务，实现全员、全程、全方位的质量控制和安全管理；注意对基础质量、 环节质量、 终末质量的管理，要对整个医疗活动的全过程进行监督、 指导、检查和自我评价，杜绝医疗差错和事故的发生，把“一切以病人 为中心” 落实在医疗服务

2、的每个环节， 为患者提供全方位的优质服务 说明： 1、本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准，自 2017 年元月 1 日起执行，年终汇总；2、每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧 重；3、望各科参考以上内容，做好日常管理工作，严格执行医疗 质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范，并做好相关文字记 录。4、各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议 上报医务科，以便不断修正考核内容和评分标准，改进工作。考核分评分值项目医疗10质量分组织与管理考核内容考核检查办法扣分 理由核心制度1、首诊 负责制2、三级 医师查 房制度3、疑难 危重病 例讨论 制度1、各科室有主任、

3、 护士长、各级医师组成的 “质 控小组” ，有工作职责、 工作计划和工作记录； 每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章 制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在 问题有改进措施和意见。1、提问质控小组成员 2 人：介绍质量 自查情况，查质控记录。无组织不得 分，未开展工作扣 2 分，无记录扣或 不齐全扣 1 分。2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操2、科室有完善的规章制度、 术操作规范、指南。岗位职责、 诊疗技作规范、指南缺一项扣 及时更新扣 1 分。1 分，指南不1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。2、履行首诊职责。有推诿病人 1 例扣 5 分。检查发现未履行首诊职责 1 次扣 2 分各

4、级医师按规定查房；对新入院患者 2 日内 （重、危患者 24 小时内） 必须有一次上级医师 查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病 危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者 至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少 天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科 主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次 病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院 后 24 小时内完成入院记录； 主治医师首次查房 记录在患者入院 48 小时完成， （副）主任医师 查房每周有 1 次记录。普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天内不能 确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院 时间超过 30 天的病例，应及时组织讨

5、论作为大 查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。抽查 5 份住院病历。询问在院患者 人，未按时限完成查房一次扣 入院 48 小时内无主治医师查房记录， 每份扣 1 分；主治医师每周查房少于5 分，次，副主任医师每周查房少于 1 次的， 发现 1 次扣 1 分。上级医师无签字一 处扣 1 分，未按时完成入院记录或首 次病程记录一份扣 3 分；查房病程记 录不确切或不规范一处扣 1 分。查入院 10 天内病例或危重病例 查疑难病例讨论记录本，发现 做到扣 2 分，记录不及时每例扣 记录不规范每例扣3 份，1 例未1 分，2 分。查非计划再手术病例、 住院时间超过 30 天的病例 有无上报、讨论、登

6、记、记录，缺一 项扣 1 分。4、急危 重病人5 分1、可是制定有急危重病人抢救标准和流程；2、科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作现场查看抢救药品、物品、设备，一项不合格扣一分；提问医护人员或演抢救制 度5、分级 护理制 度5 分状态； 3、医护人员熟悉抢救流程、熟练抢救技术； 4、可是有急危重抢救记录 1、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、 规范； 2 、护理级别与医嘱单一 致；示抢救技术，不熟练口 2 分；无急危 重抢救记录扣一分查看 2 位病人、抽查 2 份病历，一处 不符合要求扣 0.5 分；现场查看病人及 护理记录，一处不符合要求扣 2 分26、死亡 病例讨

7、论制度7、术前 讨论制 度（外 科）8、查对制度9、会诊制度10、新 技术准 入制度11、手 术分级 制度住院患者死亡后 1 周内举行讨论，由科主任或 副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。对手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房 记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见 记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及 必要的辅助检查；手术患者必须有安全核查表 和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即 完成，术者（或一助） 24 小时内规范完成手术 记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同 意书内容完善、签名符合规定1、有患者身份识别要求和流程； 输液等必须严格执行“四查八对”； 明住院号、床号、

8、姓名、药名、剂量； 注射、输液、标本采集等查对无误发药、注射、3 瓶签上注4、发药、急诊抢救在 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内 到位，平会诊在 24 小时内到位； 会诊医师具备 资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理， 会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行 情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 拟开展新技术、 新项目应具有科学性、 先进性、 安全性、创新性、效益性；每年初拟开展新技 术、新项目的科室，负责人认真填写医疗新 技术临床应用申请表后报医务科，由医务科 上报医院领导班子或院委会审核；临床科室务 必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适 应症，根据患者病情、可选择的治疗方案

9、、患 者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因 病施治，合理治疗。 第二、三、四级手术在住院部进行的必须做到： 完成在院病历的各项记录；术前手术和麻醉知 情同意及签字；三级医师查房；科主任查房； 术前讨论；完善各项基本检查和相关的特殊检 查；主刀须具备副主任医师以上职称并符合相 应的医疗技术范围，主治医师主刀须在上级医 师直接指导下开展手术。术后按规定完成各项 医疗记录查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现 1 例未讨论不得分查手术病历 5 份，无术前讨论记录每 例扣 2 分，无术者查房记录每例扣 分，无术前小结每例扣 手术无审批每例扣 1 程记录不及时完成每例扣 记录不及时完成每例扣

10、及时签名每例扣 手术同意书无患者 分，无医师签字每例扣 常规的术前准备或缺必要的辅助检查11 分，高风险 分；术后首次病1 分，手术1 分，术者未1 分；输血、麻醉、 / 家属签字每例扣 52 分，未完成扣 5 分。现场检查，未做到一项扣 1 分；提问 相关科室医务人员对查对制度和内容 的知晓程度，回答不全扣 1 分查看会诊单；现场模拟呼叫或根据投 诉意见，一次不到位扣 1 分，发现一 人不及时扣 1 分；会诊意见未在病程 记录中如实反映扣 1 分。不按规定擅自开展新技术的扣不执行手术分级管理制度的扣12、医 患沟通 制度13、转 科转院 制度5 分1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用

11、等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记 录； 2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或家属有书面记录及签名； 3 、医患沟通记录规 范，记录完整，签字齐全1、未履行告知义务，检查发现一次扣5 分； 2 、未签署知情同意书扣 5 分， 填写不规范一处扣2 分， 3 、无医患沟通记录扣 5 分，不齐全、不完整扣 1 分2 分当主管医生发现患者有其他专业的疾病并需专 科治疗时可转科治疗；如需转院诊治，由科主 任提出，报请医务科批准；主管医生转院前准 备好出院小结；转院应征求患者及家属意见并 签字，向其交待注意事项、安排好患者交通； 转院时联系救护车运送患者，必要时科室安排 人员陪同护送； 转诊患者

12、应填写 双向转诊单不按照规定流程擅自转院或未填写相关记录的扣 1 分14、临 床用血 管理制 度3 分学习、执行输血管理制度，符合输血适应 症；执行输血分级申请及审批；履行输血知情 同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范 填写；输血前各项检查完整，输血前评估、效 果评价等记录按规定书写，病程有记录。未按要求执行扣 2 分；无输血同意书 扣 2 分，填写不规范一处扣 1 分，申 请单不规范扣 1 分，病程无记录扣 3 分。15、交 接班制 度3 分交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新 入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的 病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值 进行交班早交班无上级医

13、师参加扣 1 分；交班 记录简单无内容扣1 分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不 全各扣 1 分。未对危急值进行交班 1 例扣 0.5 分16、病 历书写按照唐河刘岗医院病历质量考评细则执行每月定期通报，分值另列出院 随访 制度5 分出院病人做好登记、 随访预约、 按照出院一周、 二周、一个月、 三个月、 半年各电话随访一次； 出院病历 48 小时归档病案科随机抽查 5 份出院归档病历查看随访 记录，随访未进行的扣 5 分，随访漏 次严重扣 2 分，记录不齐全扣 1 分； 抽查电话随访存在弄虚作假扣 5 分临床 危急 值报 告2 分建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪查看科室危急值登记本， 无登记本扣 2 分；漏登记、无分析无追踪，每项 扣 1 分。医疗 不良 事件2 分建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训