医保科全套管理制度

1、医保病人住院管理制度各有关科室：医疗保险事业关 系社会长治久安，医院医保工作更是任重道远，我 们本着“为政府 分忧，为百姓解难”的宗旨，进一步理顺医、保、患三 者关系，维护其 共同利益，使其和谐发展，管理更加科学化、制度化。 同时随着全民参 保时代以及医保新年度的即将到来，在为医院带来新情 况、新机遇时， 如何保障参保者利益最大化，最大限度地创造社会效益， 是目前摆在我们 医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中，医 保病人占绝大多 数，如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题，只 有管理好这类特 殊群体，医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份 额，才能让参保 人员的“救命钱”花在“刀刃

2、上 ”。加上医院应有的 医保 管理综合考评制 度，并以特色去吸引参保人，以服务留住参保人，以病 人满意来回馈参 保人，必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下 发各临床科室， 供日常工作、学习、照办，对违反制度规定给医院带来 不良影响和经济 损失的人和事，按照授权照章办事，予以严肃处理 。（注： 本办法随上级政 策变更而变更）一、建立组织机 构是做好医保管理工作的保证1.1 建立管理机制。医院成立院领导小组，医保督查小组，下设办公 室，医保办具体 负责，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协调。 （建议由医务处 、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成）1.2 临床科室及医保相关科室建立医保专

3、管员队伍，除科主任、护士 长主管科室医保 工作外，要求各临床科室选一名主治岗位医生，主管护 士（建议副主任 、副护士长）做为本科医保专管员，病案室抽一名医保 专管员，医保工 作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到 问题直接与医保 办沟通联系，做到责任到位，渠道畅通，使医院医保工 作得以协调运转 。二、建章立制完 善管理措施，强化院内监督管理是执行好医保政策 的关键2.1 建立医院医保管理规定：为保证政策落实，方便临床一线操作， 医院组织有关人 员对录入院处，结算窗口，临床医生，护士等与医保有 关岗位分别制度 规定，使医院医保工作有章可循，有据可依。2.2 不断完善医院信息平台，加强医

4、保动态监控。通过不断完善医 院信息平台，医保办全程动态监控医保病人住院， 治疗，检查及费 用控制情况，每天查阅全院医保人在院费用明细，不合 理费用及时下病 区了解，对严重超定额病倒进行抽查。2.3 制定院内专家质控制度，加强医保出院病人终未质控。制定医保病人病 历质控标准，每月一次组织院内专家通过病历抽查， 严格医保出院病 人的合理用药，重点监控费用较大，天数过长医保患者， 对发现的问题， 按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理，实行严格扣 罚，并在每月医 疗质量点评会上公布检查结果。2.4 开展合理用药，将每月合理用药情况结果在每月医疗质量点评会 上由院长向全院 的科主任和护士长公布。2.5

5、各科室目标责任挂钩，将各科室医保管理与费用控制情况直接与 各科目标责任挂 钩。2.6 医保服务关口前移：制定医保工作各科操作流程，培训前台工作 人员，将医保各 科审批、咨询费用追溯服务即时办理，大大方便医保患 者就医，节省时 间。三在保证医疗 质量前提情况下，合理控制医疗费用是医保管理目 的3.23.1 自觉规范医疗行为：学习政策，掌握用药范围，治疗项目，自觉 规范服务行为， 不开大处方，不乱检查，不多收费，不重复收费。实施临床路径；实施有效临床路径，将为医保患者提供最佳诊疗 方案。3.3 收费合理公开：实行一日清单，总费用清单等。3.4 实行每月全院及各科室医保费用通报制度，医保专管员对其所

6、在 科室每月的医保 患者中超指标患者进行合理性及入院指征进行自查，并 反馈医保办。四组织机构及 管理制度见附件：建议：1. 成立医保领导小 组2. 印制医疗保险病 人 住院须知3. 签订医疗保险管 理责任书医保领导小组19医疗保险病人住院须知尊敬的患者：你 好！欢迎你来我院住 院就诊，为了维护您的合法权益，保障你的消费利 益，明确医疗保 险管理制度，熟悉就医程序，特请您配合做好如下工作：1. 您到达住院科室 后，请主动出示您的医保卡，待经主管医生核对 后，由科室把“ 卡”交到医保办进行审核登记。2. 就诊住院时做到 人 、证、卡相符，严禁冒名顶替，不得挂床，不 得要求医师开与 疾病无关的药品及

7、检查治疗单，否则费用不予报销。 3.凡下列情形不属于医疗保险统筹基金报销范围，斗殴、自杀、吸毒、酗酒、职业 病治疗和康复，超出规定药品目录，医疗设施范围和支 付标准的。4. 因病情需要使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药 品，诊疗项目、 服务、设施，必须征得您或家属的签字同意后方可实施， （急诊、抢救等 特别情况除外）过后补办。不列入医疗保险支付范围的 检查、治疗、手 术项目和医用材料费用处理。5. 住院期间病房应及时向您提供“一日清单 ”，使您明明白白消费 。若对清单有疑问 向所住科室医保专管员咨询办理，对个人自付费用有疑 问可向医保办查 询。6. 住院期间不允许挂床（即患者办理入

8、院后不住在医院）要求24 小时在院，有特殊 情况必须向科室书面请假，医保办备案，如医保办三次 查房不在，本次 住院视为自费，不予报销。7. 您的出院带药（以第一诊断疾病所需药品为主，一般疾病不超过3 天，慢性疾病不超过 7 天，药品金额不超过 150 元，特殊用药不超 14 天剂量 ），不得带与本次住院所患疾病无关药品，出院不允许带静脉用药。8. 出院时应及时与医院结清个人应付医疗费用，医院为您提供医疗 费用结算明细清 单，住院收费发票，保证您的知情权。9. 入院流程及相关资料：医保患者T到入院处办理入院手续T交住院费T到科室住院T科室在 3 天内将医疗 保险卡交到医保科审核办理网络登记手续1

9、0. 出院流程与相关资料：医保患者T科室 完善出院有关事项（退药、出院带药）7核对帐目T由办公室护士审核资料是否齐全（出院证、结帐单、预交住院发票7 交医保科审核费 用、住院病历7病历入病案室登记7出院当日到护士站 领取医保手册方 可出院7凭医保审核结算单十个工作日后到结帐窗口结 清医疗费用）凭 结帐发票原件到医保科领取医疗保险卡。11. 职工医保患者每年 7月 1日到第二年 6月30日为医保年度，若 累计费用超过 4.3 万，请自觉到市医保中心二楼人寿保险公司领取大额申请，如未领取 ，后果自负12. 本须知一式两份，签字后一份科室备用，一份 病人保存。未尽事宜，请向 您的主管医生、护士咨询，

10、也可直接向科室医保专 管员及医院医保 科垂询！祝您早日康复， 谢谢合作！医保科电话： 3922906科室医保专管员 签字： 患者签字：年月日医疗保险管理工作责任书为认真贯彻落实 上级文件精神，强化医保管理工作，规范医疗行为， 更好地为参保病 人服务，最大限度满足参保人员的基本医疗要求，确保 医保管理各项工 作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。一、责任目标：按 住保病人管理规定二、检查落实：对照医保病人 住院管理办法内容，院医保科将采取日常检查与 定期、不定期检 查相结合办法进行，定期每周查一次。检查结果作为年 终考核依据之一 ，对违反上级以及医院医保规定的科室责任人及指导医 师，

11、要予以相应 行政和经济处罚，对严格执行基本医疗保险政策规定， 服务质量特别优 良的科室，医院予以表彰 。（建议：扣款应该 打预 防针， 下毛毛雨，警钟 常鸣，遵循逐渐升级，别算总帐之原则）本责任书自 2010.7.1 至 2011.6.30日至焦作市第三人民 医院科室院领导签字：负责人签字：医保病人住院登记制度1. 首诊医生开具入 院 证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单 位等信息，原则 上应与医保手册一致。2. 入院收费根据“ 入院证”和病人身份信息办理入院手续 。（注：入 院登记处应分清 病人种类）3. 病员入住科室后 主 管医生和接诊护士再次进行人证核对。4. 参保人员住院忘 带 或

12、医保卡正在办理中未能即时办理住院登记的， 由各科室医保专 管员通知其须于入院 3 天内或须及时到医保主管部门开 具证明，持证明 于入院 3 天内到院医保办补办登记，否则此次住院费用 将按医保政策执 行。医保病人住院申报制度1. 病员按医保程序办理入院登记后，各科医保专管员应协同其持相关证件到医保办 办理入网登记，并向医保经办机构申报（节假日顺延）2. 对因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病 和交通事故、医 疗事故引发不属医保报销的伤病，主管医生接诊后应仔 细询问和检查， 在病历中如实记录致病原因，按规定程序上报 。（节假日 顺延）医保告知、签字制度医务人员应熟悉 了解医保政策

13、，尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保 拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担（注：医保专 管员负责发放院 内医保病人须知，并履行签字手续，其应附在病人病历）1.主管医生在制定治疗方案时，使用部分支付的诊疗项目。乙类药 品，自费项目， 超医保最高限价材料等必须告知病人或家属，征得同意， 自费项目须签字 认可。2.住院期间要求病 人 按“院内医保病人须知”规定，并签字留备份。3. 医保报销比例， 年度封顶线等。医保病人转诊转院制度参保病员在我院 就诊因技术水平，设备等条件限制，须转上级医院 就诊的，须由科 室医生提出申请，科主任同意，赶写医保病人专用转院 申请表，并附相 关检查报告（复印

14、件）由主管院长签字医保科登记盖章 后方可到医保经 办机构办理转院手续。医保特殊诊疗和特殊用药规定因病情需要病人 须使用特殊检查，特殊治疗，特殊用药和特殊材料等，（如特殊药品：血液单剂量超200元以上的；特殊检查：CT ;特殊治疗：单价单次 使用1000元以上医用材料，报销时需附该材料购进发票复印件 ），主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核，签字后报医保 办审批、登记备 案 后（急诊、抢救例外， 48 小时补办）未及时履行手续 发生的相关费用 ，医保不予支付。医保用药管理规定1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致，不得在医嘱 外开药，不得搭 车开药和超限开药；控制用药品种，尤其是疗

15、效不确切， 价格昂贵的辅助 药，要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗病 毒使用原则，尽 量使用价廉质优疗效肯定的甲类药，不得引导病人使用 高档进口药和新 药、特药、广告药，对省市基本医疗保险药品目录 中规定限制使用 范围的药品，应符合限制使用范围，凡超范围使用视为 自费药品，医保 不予支付，同时告知病人或家属征得同意并签字。 2.出院带药：一般疾病不超 3天，慢性病不超 7天，药品金额不超150 元，不能超范围使用，超剂量超金额出院，不允许带静脉用药。3. 住院期间不允许开大处方，人情方，对于病员未用完的药品应及 时予以退减 ，（退减药需注明理由，经医务部签字同意）4. 原则上非急诊抢

16、救药品应由主管医生开具5. 门诊慢性特殊疾 病人由专科医生按规定限量用药，开具医保专用 处方，并记录在 门诊病历上。6. 保证药品质量， 执 行国家公示的药品零售价。7. 药剂科要严把药 品质量关，严格执行医疗保险用药管理规定，确 保基本保险临床 用药需要。8. 按基本医疗保险 用药目录要求备库率达 85%，目录药品使用率达 90%，参保人费 用支出占医疗总费 55%以内，个人自费药品负担率不得 超过总费用的 5%，（在参保病人中应杜绝为降低药品比例而进行不合理 检查治疗）9. 贵重药品审批，零售价超 100 无的（针剂为每支，片剂为单盒） 由医生填写贵 重药品审批表 ，经科主任、医保办 批

17、准后使用，对零售 价超 500元（针 剂为每支，片剂为每盒 ），实行事前备案，限量审批 ，临 床由医生填写 贵重药品审批表 ，经主任、医保办 批准报市医保中心限 量审批，方可使 用，急救或节假日可先使用后审批。医保病人住院费用控制管理一、严格按协议 规定开药一次不得超 4 天量，出院带药不得超半个 月具体指标：1平均住院天数w 45天；2.月均统筹费W 230元；3.统 筹基金支付比例65% 4.药品比例w 55% 5.人头人次比1: 1.3 ; 6. 人均住院统筹费用 8100兀。院医保科每月10日前报主管院长，并 通 报各科室每季度 将各临床科室各项指标算一次，并与科室效益工资挂钩， 超指

18、标费用占总 额10%以内的由科室医院各承担 50%，超出 10%以外的费 用由科室自负。二、建立大额医 疗预警制度：医保办发现患者住院费用达到预警值 时，立即启动预 警机制，由医保办以书面形式分别向患者所在科室负责 人发出，初审患 者病历，用药情况，治疗方案等，如为合理治疗继续，如发现有不合理 因素医保办就指派医院医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况 和治疗方案等，如存在问题，就立即纠正，确保对患者 合理检查，以达 到控制费用。医保病人收据丢失补办暂行办法1. 医保病人就诊后 收据丢失，病人需到其单位出具介绍信，证明病 人收据已丢失。1.病人持单位介绍 信 到财务处补办丢失医疗费用票据，

19、核对证明并 一式两份，一份 交病人，一份财务处留存。3.病人持财务处出 具丢失医疗费用票据核对证明到医保办盖章。4. 财务处留存那份 丢失医疗费用票据，核对证明由财务处工作人员 每月统一到医保 办办理盖章手续。住院病历审核规定住院病历是诊疗 过程中的直接记录，是医生诊断和治疗疾病的依据， 是医疗质量全过 程的反映，一份好的病历不仅体现出医院诊疗技术水平， 也反映出医院经 营管理水平。医保部门每月都要抽取各临床科室部分病 历由医务处协同 进行评审，作为医保结算费用考核重要依据，因此医院 要加强住院病历 管理工作。应要求医务人员客观真实、准确及时、完整 地书写住院病历 ，对于计算机打印病历，应实时打印，病历中医护人员 署名地应有亲笔 签字，而且应当用“蓝色墨水 ”，碳素墨水签名，不 得隐 匿，伪造或销毁 ，确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性以及费用清 单一致性，查找 存在的问题，发现存在问题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院 规范管理，规范医务人员医疗服务行为，提高服务水平， 促进医