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文档简介

1、医生变更申诜表集团文件发布号：（9816-UATWWMWUBWUNNINNULDQQTY医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医 师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执 业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师

2、或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写 拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定 的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业机构名 称及登记号原执业机构地 址邮政 编码原执业级别原执业类 别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 1 个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月 日 2 拟变更注 册事项变更注册 理由申请人签字：年月日原执业机 构意见负责人：年印章 月日印章原执业机 构上级主 管部门审批意见负责人：年月EI 3 原注册卫生 行政部门审 批意见印章负责人：年月日级别:拟执业机构意见类别：拟聘用科目:负责人：级别：类别：拟聘用科目:拟执业机构上级主管部负责人:门意见 4 卫生行政 部门的审 批意见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别

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