危险废物转移联单样表及填写说明

1、附件：危险废物转移联单（样表）及填写说明注：附件中的“危险废物转移联单”仅作为格式说明用，企业在转移危险废物前，应向所在 地设区市人民政府环境保护主管部门领取正式的危险废物转移联单。危险废物转移联单编号第一部分：废物产生单位填写产生单位单位盖幸电话通讯地址 邮编运输单位 电话通讯地址 邮编接受单位电话产 生 单 位通讯地址 邮编废物名称类别编号数量废物特性形态包装方式I外运目的：中转贮存I 利用丨I 处理丨I 处覺丨主要庖险成分禁忌与应急措施发运人_运达地转移时间年月日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目爭项，当与实际请况不符吋，有权拒绝接受。 第一承运人运输日期年月日车（

2、船）型:牌号道路运输证号运输超点经由地运输终点运输人签字第二承运人运输日期_ 年月日车（船）型:牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签孚第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目內容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用贮存1焚烧安全填埋其他1单位负责人签字单位盖章日期危险废物转移联单 编号第一部分：废物产生单位填写产生单位单位盖章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接燮单位电话通讯地址邮编第联 副 联产 生 单 位废物名称类别编号数量废物特性形态包裝方式外运目的：中转贮存I 利用I I 处理II 处置I主要危险成分禁忌与应急

3、措施发运人运达地转移时间年月日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目爭项，当与实际请况不符吋，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第二承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输超点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际请况不符吋，有权拒绝接受。危险废物转移联单 编号第一部分：废物产生单位填写移 出 地 环 保 局废物名称类别编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存I 利用丨 I 处理丨I 处置丨主要庖险成分禁忌与应急措施发运人运达地转移时间年月

4、日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目爭项，当与实际请况不符吋，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型:牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第二承运人运输日期年月日车（船）型:牌号道路运输证号运输超点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接哽者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际请况不符吋，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用I贮存 I焚烧 I安全填埋I其他 I单位负责人签字单位盖幸日期危险废物转移联单 编号第一部分：废物产生单位填写产生单位通讯地址运输单位通讯地址接受单位通讯地址废物名称类别编号数量废物特性形态包裝

5、方式外运目的：中转贮存I 利用丨 I 处理丨I 处置I移 出 地 环 保 局主要庖险成分禁忌与应急措施发运人运达地转移时间年月日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目爭项，当与实际情况不符吋，有权拒绝接受。第_承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第二承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接哽者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际请况不符吋，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用I贮存 I焚烧 I安全填埋I其他 IAb单位负责人签字单位盖章日期危

6、险废物转移联单 编号第一部分：废物产生单位填写产生单位单位蛊章电话通讯地址邮编运输单位电话通讯地址邮编接受单位电话1通讯地址邮编唐物名称类别编号数董废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存利用11处理处置主要危险成分禁忌与应急措施发运人运达地转移时间年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实以上栏目內容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用I 贮存 I焚烧安全填埋其他单位负责人签字单位盖章日期危险废物转移联单 编号第一部分：废物产生单位填写产生单位 通讯地址单位盖幸电话邮编运输单位电

7、话V通讯地址邮编接受单位电话通讯地址邮编第四 联接 受 单 位废物名称类别编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存| 利用I | 处理丨 I处j|主要危险成分禁忌与应急措施发运人运达地转移时间年月日第二部分：废物运输单位填写运输者须知:你必须核对以上栏目爭项，当与实际请况不符时，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型:牌号道路运输证号（运输起点经由地运输终点运输人签字第二承运人运输日期年月日车（船）型:牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写1接受者须知:你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处

8、置方式：利用 | 贮存 |焚烧安全填埋其他单位负责人签字单位盖幸日期危险废物转移联单 编号五 第一部分：废物产生单位填写联接 受 地 环 保 局废物名称类别编号数量废物特性形态包装方式外运目的：中转贮存I 利用丨 I 处理丨 I 处置丨主要庖险成分禁忌与应急措施发运人运达地转移时间年月日第二部分：废物运输单位填写运输者须知：你必须核对以上栏目爭项，当与实际请况不符吋，有权拒绝接受。第一承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输担点经由地运输终点运输人签字第二承运人运输日期年月日车（船）型：牌号道路运输证号运输起点经由地运输终点运输人签字第三部分：废物接受单位填写接受者须知：你必须核实

9、以上栏目內容，当与实际情况不符时，有权拒绝接受。经营许可证号接收人接收日期废物处置方式：利用 I 贮存 I焚烧 I安全填埋I其他 I单位负责人签字单位盖章日期 填写说明:1、联单共分5联7页（第一、第二联均有正、副联）：2、“类别编号” 一栏应填写该废物所对应的危险废物名录中的废物类别编号；3、“废物特性” 一栏应填写该废物的危险特性，如急性毎性、易燃性、腐蚀性、化学反应 性（包括爆炸性）、浸出毒性等：4、“形态”一栏应填写该废物的物理相态，如粉末状、直径XX厘米的块状、高浓度液态 物等；5、“包装方式” 一栏应填写废物包装物或容器的材质及规格；6、“主要危险成分” 一栏应填写该废物所含主要危险成分的化学名称；7、“禁忌与应急措施”一栏应填写运输、贮存或处理处置过程中，可能会引发生产事故、 人身伤害或对环境造成危害的须注意的事项及一旦引发上述爭件时的应急措施：8、“发运人” 一栏应填写废物移出单位负责废物启运人员姓名；“运达地” 一栏应填写废 物运抵目的地