慢性肾脏病的营养护理

1、 营养学基础营养学基础 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 矿物质、水和维生素矿物质、水和维生素 CKD的营养不良的营养不良 营养管理营养管理 温馨提醒温馨提醒 营养学营养学 营养营养 营养素营养素 营养素营养素 产能营养素：碳水化合物产能营养素：碳水化合物 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 非产能营养素：非产能营养素： 矿物质矿物质 维生素水与膳食纤维维生素水与膳食纤维 碳水化合物碳水化合物 化学分类：糖（化学分类：糖（12PD） 寡糖（寡糖（39PD）：）：寡糖：多糖的寡糖：多糖的 次级代谢产物，存在于豆类食物中，不产能，易次级代谢产物，存在于豆类食物中，不产能，易 产气产气 多糖（多糖（

2、10PD） 食物分类：谷类：面粉、大米、玉米食物分类：谷类：面粉、大米、玉米 薯类：红薯、白薯、土豆薯类：红薯、白薯、土豆 脂脂 肪肪 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 1勺油勺油=10g脂肪脂肪 蛋白质蛋白质 人体存在人体存在20种氨基酸，其中种氨基酸，其中 必需氨基酸必需氨基酸8种（机体不能合成必须由食物种（机体不能合成必须由食物 或添加利提供）：或添加利提供）： 直链：苏氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、直链：苏氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、 苯内苯内 氨酸、色氨酸氨酸、色氨酸 支链：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸支链：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 非必需氨基酸非必需氨

3、基酸 12种种 矿矿 物物 质质 常量元素常量元素6种：种：0.01%（体重），摄入量（体重），摄入量 100mg/d。 钙、镁、钾、钠、磷、氯钙、镁、钾、钠、磷、氯 微量元素微量元素0.01% （体重），摄入量为（体重），摄入量为g 至至mg。 铁、碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴铁、碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴 维生素水与膳食纤维维生素水与膳食纤维 脂溶性：脂溶性：A、D、K、E 水溶性：水溶性：B族、族、C 其其 他他 胆固醇胆固醇 嘌呤嘌呤 咖啡因咖啡因 草酸草酸 大豆异黄酮大豆异黄酮 植物固醇植物固醇 反式脂肪酸反式脂肪酸 矿物质矿物质 膳食营养素参考摄入量膳食营养素参考摄入量DRIs： 平

4、均需要量平均需要量EAR 50% 推荐摄入量推荐摄入量RNI 97% 适宜摄入量适宜摄入量AI 可耐受最高摄入量可耐受最高摄入量UL 图图P.50 介绍几本工具书介绍几本工具书 膳食营养素参考摄入量膳食营养素参考摄入量DRIs 食物营养成分表食物营养成分表 食物营养成分速查食物营养成分速查 中国居民膳食指南中国居民膳食指南 饮食饮食身体运动与癌症身体运动与癌症 每天运动每天运动3040分钟，分钟， 低密度脂蛋白降低低密度脂蛋白降低20% 值得推崇的日本模式值得推崇的日本模式 品种齐全，品种齐全，30种种/天以上，中国天以上，中国7种种 鱼类大量鱼类大量 烹调方法合理烹调方法合理 健康：健康：5

5、% 亚健康：亚健康：70% 病态：病态：20% 增加摄入营养素的方法增加摄入营养素的方法 多食富含某种营养素的食物多食富含某种营养素的食物 营养强化食品营养强化食品 膳食营养补充剂膳食营养补充剂 能能 量量 1g碳水化合物碳水化合物=4kcal=16.81KJ 1g蛋白质蛋白质=4 kcal=16.74KJ 1g脂肪脂肪=9 kcal=37.56KJ 1kcal=4.184KJ 正常成人每天需要能量正常成人每天需要能量 女：女：2400kcal 男：男：2900kcal 标准人（成年、男性、标准人（成年、男性、60kg、轻体力劳动）、轻体力劳动） 肾脏病人肾脏病人 热量热量DEI（日能量摄入量

6、，标准体重计）：（日能量摄入量，标准体重计）： 年龄年龄60岁：岁：DEI 35kca1/ kgd ， 2100 kca1/ kgd 年龄年龄60岁：岁：DEI 3035kca1/ kgd 1800 kca1/ kgd 能量来源（我国营养学会建议）能量来源（我国营养学会建议） 碳水化合物占总能量碳水化合物占总能量55% 相当于相当于300500 g谷类食物谷类食物 主食主食 蛋白质占总能量蛋白质占总能量1015% 脂肪占总能量脂肪占总能量2030% 高能量食物：纯的植物或动物油、坚果高能量食物：纯的植物或动物油、坚果 类如杏仁、葵花籽、核桃、花生仁、腰类如杏仁、葵花籽、核桃、花生仁、腰 果；肉

7、类如牛肉干、猪肉、腊肠；巧克果；肉类如牛肉干、猪肉、腊肠；巧克 力、桃酥、全脂甜奶粉。力、桃酥、全脂甜奶粉。 低能量食物：各种新鲜蔬菜、海带、水低能量食物：各种新鲜蔬菜、海带、水 果果 碳水化合物碳水化合物 正常成人每天摄入谷类正常成人每天摄入谷类300500g，杂粮，杂粮 占占1/3 ，纤维素，纤维素2030g/d 大米中含淀粉大米中含淀粉6286 麦子中含淀粉麦子中含淀粉5775 玉蜀黍中含淀粉玉蜀黍中含淀粉6572 马铃薯中则含淀粉马铃薯中则含淀粉1214 谷类：谷类：6080% 薯类：（脱水后）薯类：（脱水后）80% 豆类：豆类：4060% 含淀粉质的食物：蛋糕、饼干、面包、番含淀粉质

8、的食物：蛋糕、饼干、面包、番 薯、饭、马铃薯、粟米、南瓜、芋头、糖薯、饭、马铃薯、粟米、南瓜、芋头、糖 果、通心粉、麦、西米果、通心粉、麦、西米 麦淀粉饮食：绿豆淀粉、马铃薯淀粉、麦麦淀粉饮食：绿豆淀粉、马铃薯淀粉、麦 类淀粉、菱角淀粉、藕淀粉、玉米淀粉等类淀粉、菱角淀粉、藕淀粉、玉米淀粉等 血糖生成指数（血糖生成指数（GI） 某食物在食后某食物在食后2h血糖曲线下面积血糖曲线下面积相当含量葡萄相当含量葡萄 糖在食后糖在食后2h血糖曲线下面积血糖曲线下面积100% 高高GI食物食物：GI70，表示食物消化吸收快，能量，表示食物消化吸收快，能量 释放快，血糖升高快，血糖波动大释放快，血糖升高快，

9、血糖波动大 中中GI食物食物： 55GI70 低低GI食物食物：GI55，表示食物在胃肠道中停留时，表示食物在胃肠道中停留时 间长，能量释放慢，血糖升高慢，血糖波动小间长，能量释放慢，血糖升高慢，血糖波动小 透析前，患者必须限制蛋白质摄入，增加透析前，患者必须限制蛋白质摄入，增加 饮食脂肪含量，又可能加剧脂类代谢紊乱。饮食脂肪含量，又可能加剧脂类代谢紊乱。 因此，增加碳水化合物摄入是保证热量供因此，增加碳水化合物摄入是保证热量供 应的关键。为改善糖和脂肪代谢，应鼓励应的关键。为改善糖和脂肪代谢，应鼓励 患者摄人碳水化合物复合物而不是单纯碳患者摄人碳水化合物复合物而不是单纯碳 水化合物。糖尿病患

10、者应通过加强血糖监水化合物。糖尿病患者应通过加强血糖监 测和调整胰岛素的应用，维持血糖平衡。测和调整胰岛素的应用，维持血糖平衡。 脂脂 肪肪 含含 量量 油：油：100% 高脂肪：高脂肪： 动物肉类：多为饱和脂肪酸动物肉类：多为饱和脂肪酸 坚果类：多为多不饱和脂肪酸，以亚油酸坚果类：多为多不饱和脂肪酸，以亚油酸 为主为主 低脂肪：谷类、水果、蔬菜、菌藻类、燕低脂肪：谷类、水果、蔬菜、菌藻类、燕 麦、莜麦、荞麦麦、莜麦、荞麦 正常成人每天需要脂肪量正常成人每天需要脂肪量7080g（其中包括油（其中包括油 25g） 推荐使用的好油：鱼油、橄榄油、山茶籽油、米推荐使用的好油：鱼油、橄榄油、山茶籽油、

11、米 糠油、鸭油糠油、鸭油 原因：其中含有的豆固醇可减少固醇吸收通道，原因：其中含有的豆固醇可减少固醇吸收通道， 使胆固醇吸收降低，再加上纤维素的摄入，增加使胆固醇吸收降低，再加上纤维素的摄入，增加 粪固醇排出，最终可以将血管壁上的胆固醇洗下粪固醇排出，最终可以将血管壁上的胆固醇洗下 来。来。 反反 脂脂 肪肪 酸酸 明显增加低密度脂蛋白明显增加低密度脂蛋白 降低高密度脂蛋白水平降低高密度脂蛋白水平 刺激炎症介质产生，引起血管内皮功能不刺激炎症介质产生，引起血管内皮功能不 全全 反反 脂脂 肪肪 酸的特性酸的特性 稳定性好稳定性好 保质期长保质期长 增加食物美味增加食物美味 含于点心、饼干、面包

12、或油炸食品中。含于点心、饼干、面包或油炸食品中。 健康人群和健康人群和CKD患者均应该避免食用富含患者均应该避免食用富含 反脂肪酸的加工食品。反脂肪酸的加工食品。 氢化油，起酥油，人造奶油氢化油，起酥油，人造奶油 CKU患者的饮食降脂患者的饮食降脂 脂肪供能应为总能量的脂肪供能应为总能量的25%一一35 % 饱和脂肪酸供能不超过总能量摄人的饱和脂肪酸供能不超过总能量摄人的7% 多不饱和脂肪酸供能达到总能量多不饱和脂肪酸供能达到总能量10% 单不饱和脂肪酸供能达到总能量单不饱和脂肪酸供能达到总能量20% 胆胆 固固 醇醇 是人体不可缺少的一种营养物质，他不仅是人体不可缺少的一种营养物质，他不仅

13、作为身体的结构部分，还是体内合成许多作为身体的结构部分，还是体内合成许多 重要物质的原料。所以胆固醇绝非无用的重要物质的原料。所以胆固醇绝非无用的 多余之物。但是胆固醇长期大量摄入是不多余之物。但是胆固醇长期大量摄入是不 利于身体健康的，会使血清胆固醇升高，利于身体健康的，会使血清胆固醇升高， 增加心血管疾病的危险性。所以已经患高增加心血管疾病的危险性。所以已经患高 胆固醇血症的中老年人，应该提倡低胆固胆固醇血症的中老年人，应该提倡低胆固 醇饮食。胆固醇高不一定脂肪含量高，植醇饮食。胆固醇高不一定脂肪含量高，植 物性食物中不含胆固醇。物性食物中不含胆固醇。 正常成人每天胆固醇摄入量正常成人每天

14、胆固醇摄入量300mg 高胆固醇（高胆固醇（mg/100g）：）： 10003000有蛋黄、有蛋黄、 肉类、动物脑、内脏肉类、动物脑、内脏 300800有某些海产品、奶油有某些海产品、奶油 鸡蛋黄粉鸡蛋黄粉 2850 鸡蛋粉鸡蛋粉 2251 鸡蛋黄鸡蛋黄 1510 鸡蛋（土）鸡蛋（土） 1338 鸡蛋鸡蛋 585 较低胆固醇较低胆固醇 牛奶牛奶 某些鱼某些鱼 瘦肉瘦肉 豆奶豆奶 海蜇海蜇 牛奶牛奶 豆腐豆腐 腊肉腊肉 鸭翅鸭翅 猪血猪血 羊肉羊肉 牛肉牛肉 胆固醇推荐量胆固醇推荐量250300mg/d，应鼓励多吃，应鼓励多吃 蔬菜。蔬菜。 文献报道称鱼油可提高透析患者血白蛋白文献报道称鱼油可提

15、高透析患者血白蛋白 水平，提高血管通路通畅率，减少心脏病水平，提高血管通路通畅率，减少心脏病 发生率及减少发生率及减少EPO的用量。但是，鱼油中的用量。但是，鱼油中 富含脂溶性维生素，可能增加维生素富含脂溶性维生素，可能增加维生素A毒性。毒性。 需要注意的是，终末期肾病患者不宜采用需要注意的是，终末期肾病患者不宜采用 低脂饮食。身体锻炼可改善脂蛋白代谢紊低脂饮食。身体锻炼可改善脂蛋白代谢紊 乱和糖耐量受损。乱和糖耐量受损。 蛋蛋 白白 质质 正常成人人体蛋白质含量正常成人人体蛋白质含量16.3% 每天需要蛋白质量每天需要蛋白质量75g 正常人：正常人： 30g0氮平衡氮平衡（消化吸收因素）（消

16、化吸收因素） 0.8g/kgd（植物性食物）（植物性食物）1.16 g/kgd75g（1015%总能量）总能量） 蛋白质含量（蛋白质含量（g/100g） 坚果类：坚果类：1530% 谷类：谷类：610% 鸡蛋：鸡蛋：13.3% 鲜蘑菇和液态奶：鲜蘑菇和液态奶：2.53.0% 叶菜和根类蔬菜：叶菜和根类蔬菜：1.32% 水果和瓜果类蔬菜：水果和瓜果类蔬菜：0.21.3% 1只鸡蛋只鸡蛋6.5g蛋白质蛋白质 300ml牛奶牛奶9g蛋白质蛋白质 100g鱼或瘦肉鱼或瘦肉17g蛋白质蛋白质 半必须氨基酸（条件必须氨基酸）半必须氨基酸（条件必须氨基酸） 半胱氨酸半胱氨酸30%蛋氨酸蛋氨酸 酪氨酸酪氨酸5

17、0%苯丙氨酸苯丙氨酸 组氨酸组氨酸 氨基酸模式：某种蛋白质中各种必需氨基氨基酸模式：某种蛋白质中各种必需氨基 酸（酸（8种）的构成比例。种）的构成比例。 人体蛋白质氨基酸模式：人体必需氨基酸人体蛋白质氨基酸模式：人体必需氨基酸 （8种）需要量的构成比例。种）需要量的构成比例。 蛋白质的营养价值评价蛋白质的营养价值评价 种类齐全种类齐全 比例适当比例适当 数量充足数量充足 优质蛋白质：某种蛋白质的氨基酸组成与优质蛋白质：某种蛋白质的氨基酸组成与 人体必需氨基酸需要量的模式较接近，所人体必需氨基酸需要量的模式较接近，所 含的必需氨基酸在体内的利用率较高，这含的必需氨基酸在体内的利用率较高，这 种蛋

18、白质就叫优质蛋白质。种蛋白质就叫优质蛋白质。 参考蛋白质：鸡蛋参考蛋白质：鸡蛋 蛋白质互补蛋白质互补 1.生物学种属越远越好生物学种属越远越好 2.搭配的种类越多越好搭配的种类越多越好 3.食用时间越近越好食用时间越近越好 相对于谷类、蔬菜它含必须氨基酸仍较多，相对于谷类、蔬菜它含必须氨基酸仍较多， 达达2036%，属优质蛋白，但氨基酸构成，属优质蛋白，但氨基酸构成 比中赖氨酸含量多、蛋氨酸含量少，其蛋比中赖氨酸含量多、蛋氨酸含量少，其蛋 白质的利用率相对较低，营养价值不如动白质的利用率相对较低，营养价值不如动 物蛋白。物蛋白。 能提供钙、铁、维生素、不饱和脂肪酸、能提供钙、铁、维生素、不饱和

19、脂肪酸、 纤维素、可溶性糖纤维素、可溶性糖 所含大豆异黄酮、大豆皂甙等有益元素具所含大豆异黄酮、大豆皂甙等有益元素具 有雌激素样作用，可与雌激素竞争受体，有雌激素样作用，可与雌激素竞争受体， 同时可避免雌激素的副作用，所以经常摄同时可避免雌激素的副作用，所以经常摄 入大豆及其制品可减缓骨丢失，防止骨质入大豆及其制品可减缓骨丢失，防止骨质 疏松。疏松。 还有所含的豆固醇在结构上与豆固醇有相还有所含的豆固醇在结构上与豆固醇有相 似性，可降低豆固醇的吸收，是降低似性，可降低豆固醇的吸收，是降低LDL- 豆固醇的重要因子之一。豆固醇的重要因子之一。 所以肾病患者可根据病情适量选用，不必所以肾病患者可根

20、据病情适量选用，不必 视豆制品为大敌而绝对禁止。视豆制品为大敌而绝对禁止。 氮排出量氮排出量=实际氮摄入量实际氮摄入量 稳定状态的患者氮摄入和氮排出之差基稳定状态的患者氮摄入和氮排出之差基 本为零，氮摄入等于或稍大于本为零，氮摄入等于或稍大于总氮表现总氮表现 率率TNA，一般认为实际氮摄人量不超过，一般认为实际氮摄人量不超过 推荐氮摄人量的推荐氮摄人量的20%为饮食依从性好。为饮食依从性好。 氮摄入量氮摄入量=蛋白质摄入量蛋白质摄入量16% 蛋白质摄入量蛋白质摄入量=氮摄人量氮摄人量6.25 总氮表现率总氮表现率TNA=尿液尿液N+透析液透析液N+皮肤皮肤N+ 粪便粪便N+体内尿素氮变化量体内

21、尿素氮变化量 总氮表现率总氮表现率TNA尿尿素氮尿尿素氮UNA =尿液尿液UUN+透析液透析液DUN +体内尿素氮变化量体内尿素氮变化量 氮表现率蛋白相当量氮表现率蛋白相当量PNA=日蛋白摄入量日蛋白摄入量DPI nPN A(标准化氮表现率蛋白相当量标准化氮表现率蛋白相当量g/24h ) = 7.62UNA(g/24 h)+19.0(g/24h) UNA(g/24h)=UUN(g/24 h )+ DUN (g/24 h ) (透析患者透析患者)+ BUN BW 60% UUN（g）=尿尿素氮浓度尿尿素氮浓度24 h尿量尿量 DUN （g）=透析液尿素氮浓度透析液尿素氮浓度24 h透析透析 液总

22、量液总量 BUN (BUN变化变化g/24 h)=（最后日（最后日BUN 开始日开始日BUN）（）（g/L） BW 肾脏病人的标准体重肾脏病人的标准体重BW计算法计算法 标准体重标准体重(kg)=身高（身高（cm)105，或，或 标准体重标准体重(kg)= 身高（身高（cm)100 O. 9 实际体重：标准体重的实际体重：标准体重的95%115%时，时， 实际体重实际体重=标准体重标准体重 实际体重：标准体重的实际体重：标准体重的95%时，或标准体时，或标准体 重的重的115%时，时， 纠正的标准体重纠正的标准体重=实际体重实际体重+（标准体重实际体（标准体重实际体 重）重）0.25 注：注：

23、1.肥胖、营养不良和水肿的患者不应按肥胖、营养不良和水肿的患者不应按 实际体重计算，当患者的体重小于实际体重计算，当患者的体重小于SBW的的 90%或大于或大于SBW的的115%时时.建议采用纠正建议采用纠正 的无水肿的体重的无水肿的体重(aBWef)对对PNA进行标准进行标准 化。化。 2.nPNA是反映患者病情稳定总的蛋白质是反映患者病情稳定总的蛋白质 摄入和分解情况较好的临床指标。担是，摄入和分解情况较好的临床指标。担是， 只有患者处于氮平衡时，只有患者处于氮平衡时，PNA才大致等于才大致等于 DPl，当患者处十应激状态以及摄入减少或，当患者处十应激状态以及摄入减少或 高分解代谢等状态下

24、，高分解代谢等状态下，PNA并不等于并不等于DPl , 因此，在住院患者中应用受限。因此，在住院患者中应用受限。 简易公式简易公式 氮排出量氮排出量=尿尿素氮尿尿素氮(g)+0.031体重体重(kg) 一般认为实际氮摄人量不超过推荐氮摄人一般认为实际氮摄人量不超过推荐氮摄人 量的量的20%为饮食依从性好。为饮食依从性好。 血液透析患者的营养治疗血液透析患者的营养治疗 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 林珊林珊 美国学者对美国学者对53，933名维持性血透患者为期名维持性血透患者为期 2年的研究中发现，年的研究中发现， nPN A在在1.01.4g/K/d时，患者的生存率时，患者的生存率 最

25、高，最高， 无论无论nPN A0.8或或nPN A1.4g/K/d，都，都 会给患者带来更大的死亡率。会给患者带来更大的死亡率。 低蛋白饮食低蛋白饮食LPD 是由肾脏科医生和营养师处方并监控的一是由肾脏科医生和营养师处方并监控的一 种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酬种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酬 酮酮/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食 治疗方法。治疗方法。 治疗对象：治疗对象：CKD24期期 治疗目的：延缓治疗目的：延缓CKD进展，推迟进入透析，进展，推迟进入透析， 并保证营养状态良好。从而节约国家的卫并保证营养状态良好。从而节约国家的卫 生资源和财

26、政投人。生资源和财政投人。 LPD治疗方法治疗方法 GFR 2560 ml/min时，时，DPI（日蛋白摄入量）（日蛋白摄入量） 0.60.75g/kgd GFR25 ml/min时，时，DPI 0.6 g /kgd 其中其中 蛋白质应是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸蛋白质应是高生物价蛋白质，即富含必需氨基酸 的蛋白质的蛋白质;南京军总：低蛋白面粉含蛋白质南京军总：低蛋白面粉含蛋白质0.9% 极低蛋白饮食极低蛋白饮食VLPD：DPI 0. 30.4g/ kgd 加必需氨基酸混合物；加必需氨基酸混合物；VLPD 加不含氮的必需氨加不含氮的必需氨 基酸类似物基酸类似物(如如酮酸酮酸.商品名开同商

27、品名开同)，后者进人人，后者进人人 体后和代谢废物，扫的氮结合转化为必需氨基酸。体后和代谢废物，扫的氮结合转化为必需氨基酸。 低蛋白饮食不是无限制的低，要保证每天低蛋白饮食不是无限制的低，要保证每天 0.6g每公斤体重的蛋白摄入就不易发生营每公斤体重的蛋白摄入就不易发生营 养不良。养不良。 低蛋白饮食中需要有低蛋白饮食中需要有50%以上的优质蛋白以上的优质蛋白 必须保证足够的热量必须保证足够的热量3035kcal/kg 同时加用必须氨基酸制剂贵更好同时加用必须氨基酸制剂贵更好 加必需氨基酸或必需氨基酸类似物，对加必需氨基酸或必需氨基酸类似物，对 蛋白质生物价的要求相对较低。蛋白质生物价的要求相

28、对较低。 不含氮的必需氨基酸类似物进人人体后不含氮的必需氨基酸类似物进人人体后 和代谢废物中的氮结合转化为必需氨基酸。和代谢废物中的氮结合转化为必需氨基酸。 总体来说总体来说. LPD延缓延缓CKD进展的结论是肯进展的结论是肯 定的定的, 能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展。能延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展。 大量研究提示实施大量研究提示实施LPD治疗不会导致人治疗不会导致人 体营养状况的恶化，其原因在于机体的适体营养状况的恶化，其原因在于机体的适 应性代谢反应。应性代谢反应。 低蛋白饮食多采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主低蛋白饮食多采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主 食替代大米、面粉，如可由以下

29、蛋白质含量极低的食替代大米、面粉，如可由以下蛋白质含量极低的 食物提供热量：食物提供热量： 淀粉类：澄粉、太白粉、玉米粉、藕粉、凉粉、淀粉类：澄粉、太白粉、玉米粉、藕粉、凉粉、 凉皮、冬粉、西谷米、粉圆、小麦淀粉。凉皮、冬粉、西谷米、粉圆、小麦淀粉。 精制糖：砂糖、果糖、冰糖、蜂蜜、糖果。精制糖：砂糖、果糖、冰糖、蜂蜜、糖果。 葡萄糖聚合物：糖饴。葡萄糖聚合物：糖饴。 油脂类：橄榄油、山茶油、花生油等植物油。油脂类：橄榄油、山茶油、花生油等植物油。 其他淀粉类：土豆、白薯、藕、荸荠、山腰、芋其他淀粉类：土豆、白薯、藕、荸荠、山腰、芋 头、南瓜、粉条、藕粉、团粉、菱角粉、荸荠粉。头、南瓜、粉条、

30、藕粉、团粉、菱角粉、荸荠粉。 应限制的主食应限制的主食 普通大米、面粉。普通大米、面粉。 干豆类：红豆、绿豆、豌豆仁、黑豆、花干豆类：红豆、绿豆、豌豆仁、黑豆、花 豆。豆。 面筋制品：面筋、面肠、烤麸。面筋制品：面筋、面肠、烤麸。 坚果类：花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁。坚果类：花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁。 2006年，在墨西哥召开的国际肾年，在墨西哥召开的国际肾 脏病营养治疗研讨会上推荐慢性腹脏病营养治疗研讨会上推荐慢性腹 膜透析患者蛋白摄人量为膜透析患者蛋白摄人量为0.8 g/ (kgd,同时补充复方同时补充复方酮酸酮酸 0.01g/kd，热量供给给，热量供给给30 35kcal/kd。

31、钙钙 正常成人正常成人AI为为800mg/d，若，若2000 mg/d，易致副作用。，易致副作用。 牛奶是人类钙的主要来源，含量牛奶是人类钙的主要来源，含量 100mg/100g但牛奶是贫铁食物，不但牛奶是贫铁食物，不 利于贫血者。利于贫血者。 良好来源：豆类、坚果类、小鱼小虾良好来源：豆类、坚果类、小鱼小虾 富钙食物：芝麻酱、虾皮富钙食物：芝麻酱、虾皮 补钙问题：无机钙会中和胃酸，补钙问题：无机钙会中和胃酸， 腐蚀胃粘膜，易形成结石。最腐蚀胃粘膜，易形成结石。最 好补充活性钙，如超细骨粉。好补充活性钙，如超细骨粉。 磷磷 含磷高的食物：含磷高的食物： 乳制品：酸奶、优酪乳、发酵乳。乳制品：酸

32、奶、优酪乳、发酵乳。 干豆类：红豆、绿豆、黑豆。干豆类：红豆、绿豆、黑豆。 全谷类：莲子、薏仁、糙米、全麦制品、小麦胚全谷类：莲子、薏仁、糙米、全麦制品、小麦胚 芽。芽。 内脏类：猪肝、猪心、鸡胗。内脏类：猪肝、猪心、鸡胗。 坚果类：杏仁果、开心果、腰果、核桃、花生、坚果类：杏仁果、开心果、腰果、核桃、花生、 瓜子、芝麻。瓜子、芝麻。 其他：酵母粉、可乐、汽水、可可、蛋黄、鱼卵、其他：酵母粉、可乐、汽水、可可、蛋黄、鱼卵、 肉松、卵磷脂。肉松、卵磷脂。 钠钠 正常成人每天需要量正常成人每天需要量2200mg，相当，相当 于盐于盐6g（食盐中含钠（食盐中含钠40%） 避免加工类食品：腌制品、罐头

33、食品。避免加工类食品：腌制品、罐头食品。 慎用调味品：酱油、乌醋、味精、鸡慎用调味品：酱油、乌醋、味精、鸡 精、味噌、沙茶酱、辣椒酱、豆瓣酱、精、味噌、沙茶酱、辣椒酱、豆瓣酱、 番茄酱。番茄酱。 可用调味品：白糖、白醋、酒、花椒、可用调味品：白糖、白醋、酒、花椒、 五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、 蒜。蒜。 直到最近直到最近10年，尽管降压药物种类繁多且年，尽管降压药物种类繁多且 全球销量激增，但全球销量激增，但CKD患者的高血压控制患者的高血压控制 率却低于率却低于20%，限钠方才重新引起重视。，限钠方才重新引起重视。 盐是器官损害的祸首盐是器官损害的祸首

34、 对于对于CKD患者，不论其患者，不论其GFR数值。均应将数值。均应将 摄钠量定为不超过摄钠量定为不超过100mmol/d，即约食盐，即约食盐 6g。值得注意的是。钠摄入包括食盐、碳。值得注意的是。钠摄入包括食盐、碳 酸氢钠、静注生理盐水及其他一些含钠的酸氢钠、静注生理盐水及其他一些含钠的 调味剂、营养添加剂和保健品，均应计算调味剂、营养添加剂和保健品，均应计算 在内。在内。 锌锌 正常成人每天需要量正常成人每天需要量 女女11.5mg 男男15mg 青少年青少年1519mg 富锌食物：贝壳类海产品、蚝油、瘦肉、富锌食物：贝壳类海产品、蚝油、瘦肉、 动物内脏；干果、谷类胚芽、麦麸、蘑菇、动物内

35、脏；干果、谷类胚芽、麦麸、蘑菇、 豆类豆类 低锌食物：植物性食物低锌食物：植物性食物 一些研究证明、补充锌可以改善透析患者一些研究证明、补充锌可以改善透析患者 的味觉敏感性。的味觉敏感性。2007年，年，EBPG营养指南营养指南, 建议女性患者锌摄人量保持建议女性患者锌摄人量保持812mg/d， 男性患者锌摄入量保持男性患者锌摄入量保持1015m/d，不推，不推 荐所有患者常规补充锌，仅长期蛋白质热荐所有患者常规补充锌，仅长期蛋白质热 量摄入不足，并且出现味觉减退、皮肤弹量摄入不足，并且出现味觉减退、皮肤弹 性减退、性功能减退及周围神经病变等锌性减退、性功能减退及周围神经病变等锌 缺乏的临床表

36、现时，推荐补充锌元素。缺乏的临床表现时，推荐补充锌元素。 铁铁 正常成人每天需要量女正常成人每天需要量女20mg、男、男15mg 富铁食物：动物肝脏、血、畜禽肉、鱼类、富铁食物：动物肝脏、血、畜禽肉、鱼类、 蘑、黑木耳、发菜、紫菜、芝麻酱、蘑、黑木耳、发菜、紫菜、芝麻酱、 钾钾 正常成人每天推荐量正常成人每天推荐量2000mg、50岁以上岁以上 2500mg 大部分食物都含钾，钾缺乏很少由膳食大部分食物都含钾，钾缺乏很少由膳食 钾缺乏引起，而多是由于碱中毒、腹泻、钾缺乏引起，而多是由于碱中毒、腹泻、 糖尿病、使用大量利尿剂，总之是少进糖尿病、使用大量利尿剂，总之是少进 正常排或正常进多排所致。

37、正常排或正常进多排所致。 高钾食物：蘑、茶、黄豆、紫菜、白笋、高钾食物：蘑、茶、黄豆、紫菜、白笋、 银耳、鱿鱼银耳、鱿鱼 低钾食物：低钾食物： 降钾方法降钾方法 蔬菜：用开水烫过后捞起，再以油炒或油拌，避蔬菜：用开水烫过后捞起，再以油炒或油拌，避 免食用菜汤或生菜。免食用菜汤或生菜。200300mg/100g 水果：避免食用高钾水果、果汁。水果：避免食用高钾水果、果汁。200 300mg/100g 肉类：勿食用浓缩汤及肉汁拌饭。肉类：勿食用浓缩汤及肉汁拌饭。150300 mg/100g 饮料：避免饮用咖啡、茶、鸡精、人参精、运动饮料：避免饮用咖啡、茶、鸡精、人参精、运动 饮料、黄豆、黑豆及其制

38、品。饮料、黄豆、黑豆及其制品。600800 mg/100g 调味品：勿食用以钾盐替代钠的钠盐、健康美味调味品：勿食用以钾盐替代钠的钠盐、健康美味 盐、薄盐、无盐酱油。盐、薄盐、无盐酱油。 其他：坚果类、巧克力、梅子汁、番茄酱、干燥其他：坚果类、巧克力、梅子汁、番茄酱、干燥 水果、药膳汤均含高钾。水果、药膳汤均含高钾。 硒硒 血液透析患者应保证硒摄人量血液透析患者应保证硒摄人量55g/d。在。在 氧化应激状态下氧化应激状态下.硒需求量增至硒需求量增至100 150g/d 。 硒源自肉类、鱼、脂肪，蔬菜和谷类，故硒源自肉类、鱼、脂肪，蔬菜和谷类，故 无需常规补充。但是，在出现心肌病、骨无需常规补充

39、。但是，在出现心肌病、骨 骼肌病、甲状腺功能减退、溶血及皮肤病骼肌病、甲状腺功能减退、溶血及皮肤病 等硒缺乏的临球表现时，应适量补充硒。等硒缺乏的临球表现时，应适量补充硒。 肉肉 碱碱 肉碱主要来自肉类食物肉碱主要来自肉类食物 临床上常用左旋肉碱临床上常用左旋肉碱( L-carnitine )治疗慢性肾衰治疗慢性肾衰 患者的代谢障碍，如高三酸甘油血症、高胆固醇患者的代谢障碍，如高三酸甘油血症、高胆固醇 血症和血症和EPO抵抗的贫血等，也用于治疗透析患者抵抗的贫血等，也用于治疗透析患者 的多种并发症。如透析中的低血压、心律失常、的多种并发症。如透析中的低血压、心律失常、 心排血量下降以及骨骼肌痉

40、挛等。但目前尚无大心排血量下降以及骨骼肌痉挛等。但目前尚无大 规模临床试验支持血液透析患者常规使用肉碱，规模临床试验支持血液透析患者常规使用肉碱， 其临床应用价值须进一步探讨，目前仅推荐用于其临床应用价值须进一步探讨，目前仅推荐用于 肉碱明显缺乏以及常规治疗反应不佳的患者。肉碱明显缺乏以及常规治疗反应不佳的患者。 CKD饮食：我国饮食：我国CKD患者已达患者已达5000余万余万 一级预防一级预防:即是通过合理饮食配合药物治疗预防即是通过合理饮食配合药物治疗预防 CKD的发生的发生.尤其是高血压肾损害、糖尿病肾病和尤其是高血压肾损害、糖尿病肾病和 缺血性肾脏病的发生。缺血性肾脏病的发生。 二级预

41、防二级预防;一方面延缓一方面延缓CKD进展和肾功能的恶化，进展和肾功能的恶化， 最典型的例子是低蛋白饮食延缓肾衰竭的进展最典型的例子是低蛋白饮食延缓肾衰竭的进展;另另 一方面通过合理饮食配合药物治疗一方面通过合理饮食配合药物治疗CKD各期的井各期的井 发症，如高血压、高血脂、钙磷代谢紊乱等发症，如高血压、高血脂、钙磷代谢紊乱等.而这而这 些并发症本身也是些并发症本身也是CKD进展的危险因素。进展的危险因素。 三级预防三级预防:即对已发展至即对已发展至CKD4期和期和5期的患者期的患者.及及 时检出其营养不良并给予适当的干预措施时检出其营养不良并给予适当的干预措施.减少因减少因 营养不良导致的死

42、亡。营养不良导致的死亡。 遗憾的是遗憾的是.营养问题如此重要。却未得到我国医疗营养问题如此重要。却未得到我国医疗 决策部门和广大医护人员足够的重视。决策部门和广大医护人员足够的重视。 因此，在临床营养方面投人的财力、物力和人力因此，在临床营养方面投人的财力、物力和人力 均显不足，对均显不足，对CKD患者缺乏规范的营养评估、饮患者缺乏规范的营养评估、饮 食调整和营养治疗。食调整和营养治疗。 我们认为，只有加强营养治疗的三级预防作用我们认为，只有加强营养治疗的三级预防作用.并并 建立规范化的营养管理体系，才能拨慢建立规范化的营养管理体系，才能拨慢CKD进展进展 的时钟，减少的时钟，减少CKD患者接

43、受肾脏替代治疗的比例。患者接受肾脏替代治疗的比例。 营养不良营养不良 主要指蛋白质能量营养不良。是指由于摄主要指蛋白质能量营养不良。是指由于摄 人蛋白质不足、机体需求增加或营养素额人蛋白质不足、机体需求增加或营养素额 外丢失，从而引发能量和外丢失，从而引发能量和(或或)蛋白质供应不蛋白质供应不 能满足机体代谢需求所导致的营养缺乏状能满足机体代谢需求所导致的营养缺乏状 态，主要表现为体重下降、肌肉萎缩、皮态，主要表现为体重下降、肌肉萎缩、皮 下脂肪减少等。下脂肪减少等。 营养不良是维持性透析患者发病率和病死营养不良是维持性透析患者发病率和病死 率的重要预测因子。率的重要预测因子。 CKD患者出现

44、营养不良的常见原因患者出现营养不良的常见原因 医患双方对医患双方对LPD认识片面导致实际的饮食蛋白质认识片面导致实际的饮食蛋白质 能量摄人不足，这在我国是个尤其值得注意的现能量摄人不足，这在我国是个尤其值得注意的现 象象 机体虽然对工机体虽然对工LPD有代谢性适应反应，但当合并有代谢性适应反应，但当合并 感染、创伤、出血、手术、心脑血管急性井发症感染、创伤、出血、手术、心脑血管急性井发症 等时，这种适应能力受损，机体蛋白质分解代谢等时，这种适应能力受损，机体蛋白质分解代谢 增强，会出现营养不良，这就要求我们适时增加增强，会出现营养不良，这就要求我们适时增加 蛋白质能量摄人量。帮助蛋白质能量摄人

45、量。帮助CKD患者渡过这一时期，患者渡过这一时期， 待病情稳定后重新实施待病情稳定后重新实施LPD LPD延缓透析并不替代透析，即便延缓透析并不替代透析，即便LPD实施良实施良 好，当好，当GFR 1015m1/min 时，也会出现营养不良时，也会出现营养不良.伴或不伴尿毒症症状及各伴或不伴尿毒症症状及各 种水电解质酸碱失衡表现，这时就应进入肾脏替种水电解质酸碱失衡表现，这时就应进入肾脏替 代治疗，而掌握适时透析原则，避免透析前营养代治疗，而掌握适时透析原则，避免透析前营养 不良，也是提高透析患者远期预后的重要环节。不良，也是提高透析患者远期预后的重要环节。 营养不良主要在营养不良主要在CKD

46、4期和期和5期出现。期出现。 慢性肾衰慢性肾衰 16%一一70% 血液透析血液透析23%一一76%的维持的维持 连续不卧床腹膜透析连续不卧床腹膜透析18%一一56% 改善营养摄入的措施改善营养摄入的措施 摄入不足的患者，避免不适当的饮食限制摄入不足的患者，避免不适当的饮食限制 增加调味品增加调味品 治疗胃轻瘫及其他消化道疾病治疗胃轻瘫及其他消化道疾病 加强血糖控制加强血糖控制 纠正电解质失衡纠正电解质失衡 提供软硬合适的食物提供软硬合适的食物 评估和治疗抑郁症评估和治疗抑郁症 营养不良的治疗营养不良的治疗 1充分进析充分进析 2.纠正酸中毒纠正酸中毒 3增加营养物质的补充：口服、管饲、透析中全

47、增加营养物质的补充：口服、管饲、透析中全 胃肠外营养、经腹腔胃肠外营养、经腹腔 4.必须氨基酸制剂：复方必须氨基酸制剂：复方酮酸由酮酸由BCKA、酮苯、酮苯 丙氨酸、羧基蛋氨酸及赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、丙氨酸、羧基蛋氨酸及赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、 组氨酸和酪氨酸等组成。组氨酸和酪氨酸等组成。 5.钙剂和活性维生素钙剂和活性维生素D 6.抗炎症治疗抗炎症治疗 7.促进合成代谢促进合成代谢的药物：重组生促进合成代谢促进合成代谢的药物：重组生 长激素、胰岛素样生长因子、甲地孕酮、雄长激素、胰岛素样生长因子、甲地孕酮、雄 激素激素 8.左卡尼丁左卡尼丁 营养管理体系营养管理体系 是基于是基于CKD患者

48、对饮食和营养治疗的需要，患者对饮食和营养治疗的需要， 由具备专业知识的肾脏病和营养师建立的由具备专业知识的肾脏病和营养师建立的 一套规范化的健康教育。一套规范化的健康教育。 营养管理体系应具备以下基本特征营养管理体系应具备以下基本特征: 组织人员结构清晰，分工明确组织人员结构清晰，分工明确 管理目标和工作内容流程化管理目标和工作内容流程化 规范化的健康教育、营养评估和营养指导规范化的健康教育、营养评估和营养指导 营养管理具体内容营养管理具体内容 1.有效地营养健康教育有效地营养健康教育 评估评估 制定饮食调整和营养指导计划制定饮食调整和营养指导计划 沟通沟通 自我管理和自我效自我管理和自我效

49、饮食调整技巧饮食调整技巧 形式多样形式多样 考核考核 2.营养随访营养随访 频度频度 评估评估 指导指导 营养状况的评估营养状况的评估 是指通过临床医疗记录和实验室检查指标，是指通过临床医疗记录和实验室检查指标， 以评价患者的营养状态，包括蛋白质热量以评价患者的营养状态，包括蛋白质热量 摄入情况记录、内脏蛋白贮存、肌肉体积、摄入情况记录、内脏蛋白贮存、肌肉体积、 其他身体组成的测量值，以及反映蛋白质其他身体组成的测量值，以及反映蛋白质 能量营养状态的功能状态等。能量营养状态的功能状态等。 评估方法评估方法 1.饮食蛋白质能量摄入饮食蛋白质能量摄入 2.生化参数生化参数 3.人体测量指标人体测量

50、指标 4.身体组成测定身体组成测定 5.功能状态功能状态 6.主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法 饮食蛋白质能量摄入饮食蛋白质能量摄入 24h膳食回顾膳食回顾 37天饮食记录天饮食记录 生化参数生化参数 营养不良指标营养不良指标 血白蛋白血白蛋白40g/L 转铁蛋白转铁蛋白200ml/dl 前白蛋白前白蛋白300mg/L 血胆固醇血胆固醇 血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐 氨基酸谱测定氨基酸谱测定 C3 免疫球蛋白免疫球蛋白 人体测量指标人体测量指标 标准体重百分数标准体重百分数 体重指数体重指数(透析者正常值透析者正常值23) 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 上几臂肌周径上几臂肌周径 上劈肌

51、围上劈肌围 体质指数体质指数 BMI体重（体重（kg）身高（身高（m2） 正常：正常：18.523.9 超重：超重：24 肥胖：肥胖：28 病态肥胖：病态肥胖：32 身体组成测定身体组成测定 指瘦体重即为去除水肿和脂肪的身体重量，指瘦体重即为去除水肿和脂肪的身体重量， 反映机体蛋白质储存，是透析息者预后的重反映机体蛋白质储存，是透析息者预后的重 要指标要指标 总体氮测定总体氮测定(中子激活法中子激活法) 是测定是测定LBM的金的金 标准标准 生物电阻抗仪（图片）生物电阻抗仪（图片） 双能双能x线吸光测定仪线吸光测定仪 肌酐动力学肌酐动力学 人体测量法人体测量法 同位素总体钾测定同位素总体钾测定

52、 功能状态功能状态 总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 迟发的皮肤敏感实验迟发的皮肤敏感实验 握力测定握力测定 主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法SGA SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估是唯一包括功能活动情况的营养评估 方法，具有经济、检测迅速、易掌握、易方法，具有经济、检测迅速、易掌握、易 为患者接受等优点，而且不受代谢异常影为患者接受等优点，而且不受代谢异常影 响。响。 制定食谱制定食谱 计算标准体重计算标准体重 计算每日所需总热量：根据年龄分计算每日所需总热量：根据年龄分60岁以上、以岁以上、以 下下 计算每日蛋白质摄入量：根据病情从表中查出每计算每日蛋白质摄入量：根据病情从表中查出每 公斤体重的每日摄入量公斤体重的每日摄入量标准体重标准体重 计算每日脂肪摄入量：一般计算每日脂肪摄入量：一般2530%，根据病情，根据病情 估算，饱、单、多估算，饱、单、多 计算主食摄入量：总热量计算主食摄入量：总热量（蛋白质摄入量（蛋白质摄入量+脂脂 肪摄入量）肪摄入量） 含磷问题含磷问题 维生素、无机盐、缺什么补什么，控制水盐维生素、无机盐、缺什么补什么，控制水盐 温馨提醒温馨提醒 女性女性40岁后少吃红肉，岁后少吃红肉，1两两/天天 豆浆煮到豆浆煮到80就产生泡沫，是假沸腾；就产生泡沫，是假沸腾； 再煮，煮沸再煮，煮沸12分钟以上有毒物才能