疑难病例讨论记录示例.

1、2010-03-19,14:00讨论日期:2010-03-19,10:00主持人:赵 XX 主任医师参加人员:王 XX 副主任医师,张 XX 主治医师,住院医师陈 XX ,刘 XX ,郑 XX , 进修医师李 XX 和实习医师多名。讨论意见:刘 XX 住院医师:患者赵 XX ,女, 65岁,退休教师。患“胆石症”手术后 7天,因高 人 3天、昏迷 1天于 2010-03-17,8:00入院。患者右上腹反复交通发作 ,伴寒战、发热 10余年,近复发并加重 9天,与 2010年 3月 10日住当地县医院 ,诊为“胆石症”、 “慢性胆囊炎”。入院后第 2天在硬模外 麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取

2、出蚕豆大结石3块,肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖6.7mmol/L,尿糖（一。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续 高烧达 40 o C ,并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心 ,频繁呕吐 ,呕出物为黄色液体。虽 用抗生素但未见好转。近两天呼 吸急促, 精神萎靡, 于昨日下午逐渐进入昏迷状态 而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗 葡萄糖及盐水 , 近 45天尿量较前明显增 多,每日20002500ml。患者既往无多饮、多尿史。体格检查:T39 oC , P 110次/分,R 26次/分, BP 90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥 弹 性差。眼球稍凹陷 ,两侧瞳孔等大

3、 ,对光反射迟钝。两侧鼻 唇沟对称。颈无强直 ,气管 居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大,各瓣膜区未闻及杂音, A 2P2。腹平软,右上腹手术切口愈合良好 ,全腹无压痛 ,肝在肋下 2cm ,剑突下 4cm ,质软,脾肋 下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应 ,肱二头、三头肌反射减弱 ,巴彬斯基征（+ 。 眼底检查显示微血管扩张 ,无水肿及出血。实验室检查：WBC16*109 /L, N 0.90, L 0.10 ,血钾 4mmol/L,血钠 150mmol/L, CO 2CP16mmol/L,血糖 34.4mmol/L, BUN 14.3 mmol/L,肝功能正常，尿糖（+ ,酮体（+

4、 , 尿蛋白（+ ,管型少许,脑脊液检查无异常。(以上病历报告部分内容 ,记录时可省略 。郑 XX 住院医师 : 患者临床表现的特点是 :1. 老年女性 ,肥胖。2. 有感染的表现。3. 血糖低,有脱水表现。4. 血糖很高 ,尿糖(+ ,酮体 (+ 。5. 有高血钠和氮质血症。6. 昏迷。根据发热、咳嗽、咳黄痰 ,双肺下部有湿啰音 ,白细胞总数和中性粒细 胞的增高 ,尽管患者因昏迷而未做胸片 ,但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的 原因很 多 ,最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大 ,但也不能排除糖尿病 并发酮症酸中毒 和尿毒症

5、所引起的昏迷。张 XX 主治医师 :患者为老年肥胖女性 , 很可能为 2 型糖尿病。 手术前空腹血糖 已偏高, 尽管未作糖耐量检查 , 让人不能完全排除。 在手术创伤的基础上 , 术后又输 注大量高渗 葡萄糖 ,胰岛素相对不足 ,使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患 者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/l,而尿酮体仅 (+ 。高渗性非酮 症性糖尿病昏迷的诊断能成立。 这种患者血液中胰岛素浓度并不 一定很低 , 脂肪代谢紊 乱也较轻 ,所以酮体生成较少 ,导致肾功能减退 ,引起血尿素氮 升高。王 XX 副主任医师 :我同意以上两位医师的分析。 高渗性昏迷应与其他

6、原因引 起的 昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷 :1. 脑血管意外引起的昏迷 :这种昏迷常有高血压史、偏瘫、眼底和脑脊液改 变。 而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高 ,血糖 33.3mmlo/L 以上 ,血液呈高 渗 状态 ,而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。2. 尿毒症昏迷 :应有肾脏病和高血压史。 此患者虽也有肾功能减退和尿常规异 常, 主要是由于高渗性昏迷所引起 ,而非原发性肾病的表现。3. 肝昏迷:应有慢性肝病史个肝功能不同程度的损害 ,而该患者肝功能正常 ,虽 有肝肿大 ,但手术中未发现肝硬变 ,脾也不大 ,可以排除肝昏迷。4. 中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷 ,但除高热外其他表现都不支持。赵 XX 主任医师 : 同意以上各位医师的发言 ,该患者的诊断是 :1. 高渗性非酮症性糖尿病昏迷2. 急性肺部感染。3. 胆石症（手术后 。对患者的处理应主要以下几点 :a 每 24小时查血糖一次 ,每日查血钠、钾、氯、 CO 2CP 及 BUN 一次。b 胰岛素用小剂量为宜 , 这样可以防止血糖急骤下降。c 纠正水、电解质紊乱及酸中毒。1. 补液可是当输注低渗液 ,如 0.45%氯化钠,但应警惕可能诱发脑水肿 及血管内 溶血;2. 注意补钾 ;3. 患者 CO 2CP16mmol ,可暂时不补碱 ,在纠正代谢紊乱