脑外科护理常规（经典实用）

1、七月份业务学习 -护理常规 神经外科 余晓兰 脑外科护理常规 学习目标学习目标 一、观察要点 二、护理措施 三、健康教育 脑外科护理常规 一、病情观察要点一、病情观察要点 1意识状态 反映病情的轻重，为护理的重点观察项目 之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡(唤 醒后意识清晰)、朦胧(能喊叫，但意识不清)、浅昏 迷(意识不清但有疼痛反应)和昏迷(意识不清、反应 消失)四种不同的程度。如发现病情恶化时及时通知 医师。 也可按下述Glasgow昏迷计分判断意识状态， 凡总分7分者即为昏迷。 脑外科护理常规 1、睁眼反应：自动睁眼(4分)，呼之睁眼(3分)，疼痛引 起睁眼(2分)，不睁眼(1分

2、)。 2、言语反应：言语正常(5分)，言语不当(4分)，言语 错乱(3分)，言语难辨(2分)，不语(1分)。 3、运动反应：按吩咐动作(6分)，定位性反应(5分)， 能躲避疼痛刺激(4分)，过屈反应(3分)，过伸反应(2 分)，无反应(1分)。 一、病情观察要点一、病情观察要点 脑外科护理常规 2生命体征 重危或手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸 和体温。颅内压增高患者常出现“两慢一高”，即脉搏 缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高。此时要警惕脑疝 的发生。当脉搏60次/min，呼吸18.6kPa(140mmHg)时，应立即通知医师。丘脑 下部损伤时，体温常明显升高，当38.5时应及时作 降温处理。

3、 一、病情观察要点一、病情观察要点 脑外科护理常规 3瞳孔 是重点观察项目之一。正常瞳孔直径为2- 5mm，对光反应灵敏。有时两侧瞳孔可微有差异，但多 在lmm以内，且对光反应灵敏。严重颅内压增高患者， 可突然发生致命的小脑幕切迹疝(或钩回疝)，表现为一 侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时也出现昏迷，应 立即报告医师，并协助抢救。当两侧瞳孔散大伴有病理 呼吸或去脑强直时，表示脑疝晚期，抢救要争分夺秒。 一、病情观察要点一、病情观察要点 脑外科护理常规 一、病情观察要点一、病情观察要点 v 4头痛、呕吐和视力障碍 为颅内压增高常见 的三个主要症状，应严密观察。躁动不安也常是 颅内压增高、脑疝发生

4、前的征象，应及时通知医 师。 v5肢体活动情况 如出现一侧肢体活动障碍加 重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹 疝的一个症状，应及时报告医 v6定时观察记录 颅内压监护、脑室引流、血 氧饱和度、心电监护、呼吸机等的功能及数据。 脑外科护理常规 v 1.休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧 床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意 识障碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或识障碍。呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或 半卧位，头偏向一侧。半卧位，头偏向一侧。 颅内压增高

5、颅内压增高和颅脑手术后清醒患和颅脑手术后清醒患 者，取头高位者，取头高位(15-30)以利颅内以利颅内静脉回流静脉回流；昏迷昏迷患者患者 取侧俯卧位取侧俯卧位(昏迷昏迷体位体位)或侧卧位，有利于呼吸道分泌物或侧卧位，有利于呼吸道分泌物 排出以减少排出以减少肺炎肺炎；休克休克患者取平卧位。患者取平卧位。 二、护理措施二、护理措施 脑外科护理常规 二、护理措施二、护理措施 v 2.饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水 果以利大便通畅。果以利大便通畅。 轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防

6、止呛 咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。咳。意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。 高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。 v 3.呼吸道护理呼吸道护理 昏迷患者昏迷患者保持保持呼吸道通畅十分重要，护呼吸道通畅十分重要，护 理中理中应注意：多采用侧俯卧位或侧卧位；每应注意：多采用侧俯卧位或侧卧位；每2h翻身翻身 一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎；及时清除呼一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎；及时清除呼 吸道和吸道和口腔口腔分泌物；舌后坠阻塞分泌物；舌后坠阻塞气道气道时改侧俯卧位或时改侧俯卧位或 放置咽部放置咽部通气通气管。管。 脑外科护理常规 v

7、 4.危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量 的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良的记录。备好有关的急救器械和药物，并保持性能良 好，呈备用状态。好，呈备用状态。 v 5.安全护理：意识障碍。偏瘫症状。癫痫发作者加安全护理：意识障碍。偏瘫症状。癫痫发作者加 床挡防止坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年床挡防止坠床。对于视力障碍。瘫痪。认知障碍。年 老者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要远离病老者等应防止碰伤。烫伤。跌伤和走失，不要远离病 房或单独外出。房或单独外出。 v6.排泄护理：尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功排泄护理：尿潴留给予

8、留置导尿，定期做膀胱功 能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿能训练。尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿 垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮垫和床单。大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮 肤，保持大便通畅。应用缓泻剂，如口服白色肤，保持大便通畅。应用缓泻剂，如口服白色合剂合剂， 每次每次10-20ml；液状石蜡液状石蜡每次每次10-20ml；或；或肛门肛门内内 注入注入开塞露开塞露，或置，或置1肥皂条。必要时戴手套挖出干结粪肥皂条。必要时戴手套挖出干结粪 块。块。 二、护理措施二、护理措施 脑外科护理常规 v 7.基础护理：室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔。基础护理

9、：室内定时通风换气，温度适宜。注意口腔。 皮肤。会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗皮肤。会阴部的清洁。协助病人饭前便后洗手，定时洗 澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。澡剪指甲、洗脚、洗头、理发等。 v 8.瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或 过展。定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎过展。定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎 缩及肢体挛缩缩及肢体挛缩 v 9. 泌尿系护理泌尿系护理 昏迷或昏迷或脊髓脊髓伤病患者经常有尿潴留或伤病患者经常有尿潴留或尿尿 失禁失禁，安放留置导尿管时注意，安放留置导尿管时注意无菌操作无菌操作，

10、每日以，每日以1： 5000呋喃西林呋喃西林溶液溶液冲洗冲洗膀胱膀胱1次，每周更换导尿管次，每周更换导尿管1次。次。 男性患者可采用男性患者可采用阴茎套阴茎套接以橡皮管引流到尿瓶内接以橡皮管引流到尿瓶内 二、护理措施二、护理措施 脑外科护理常规 二、护理措施二、护理措施 v 10、癫痫护理：癫痫护理： 出现先兆，首先要保护好舌头，抢在发作之前，将缠有纱布的压板出现先兆，首先要保护好舌头，抢在发作之前，将缠有纱布的压板 放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头，若发作之前未能放入，放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头，若发作之前未能放入， 待病人强直期张口进再放入，阵挛期不要强行放入，以免伤害病人。

11、待病人强直期张口进再放入，阵挛期不要强行放入，以免伤害病人。 发作期使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物发作期使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物 及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳窒息。大发作时呼吸道分泌及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳窒息。大发作时呼吸道分泌 物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性 肺炎肺炎 ，抽搐时口中不要塞任，抽搐时口中不要塞任 何东西，不要灌药，防止窒息。有些人看到癫痫病人抽搐时常常采何东西，不要灌药，防止窒息。有些人看到癫痫病人抽搐时常常采 用掐人中的办法，希望以此来终止病人的发作，病人抽搐是大脑过用掐人中

12、的办法，希望以此来终止病人的发作，病人抽搐是大脑过 度放电，一旦发作，不能控制，只能等放电终止，抽搐才能停止，度放电，一旦发作，不能控制，只能等放电终止，抽搐才能停止， 所以遇到病人抽搐发作，不要去掐病人的人中，这样对病人毫无益所以遇到病人抽搐发作，不要去掐病人的人中，这样对病人毫无益 处。有人在病人阵挛期强制性按压病人四肢，试图制止抽搐而减少处。有人在病人阵挛期强制性按压病人四肢，试图制止抽搐而减少 病人的痛苦，但过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，反而会增加病人病人的痛苦，但过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，反而会增加病人 的痛苦。的痛苦。 脑外科护理常规 二、护理措施二、护理措施 v 11、 高热

13、护理高热护理 、卧床休息，密切观察病情变化。体温在、卧床休息，密切观察病情变化。体温在38.5度以度以 上应每上应每4小时测体温一次，小时测体温一次，38度以下每日测度以下每日测4次。次。 、体温超过、体温超过38.5度，给予物理降温或给药。大量出度，给予物理降温或给药。大量出 汗、退热时应预防虚脱。汗、退热时应预防虚脱。 、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多、给高热量半流质饮食，鼓励多进食、多吃水果、多 饮水，保持大便通畅。饮水，保持大便通畅。 、加强、加强口腔口腔护理护理，每日，每日2次。饮食前后漱口。次。饮食前后漱口。 、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。、注意保暖，

14、及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。 、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但避免使患者、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但避免使患者 着凉。着凉。 、做好心理护理，使病人心情愉快。、做好心理护理，使病人心情愉快。 脑外科护理常规 v 12五官五官护理护理 (1)口腔：昏迷患者用口腔：昏迷患者用3过氧化氢或过氧化氢或0.1呋喃西林呋喃西林液清液清 洗口腔，洗口腔，2/d，预防口腔炎或，预防口腔炎或腮腺腮腺炎。炎。 (2)脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏或耳漏：不宜用棉球或纱条紧塞，应保持或耳漏：不宜用棉球或纱条紧塞，应保持 鼻腔鼻腔清洁，清洁，外耳外耳道用道用乙醇乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，棉签清拭后用无菌敷

15、料覆盖， 浸湿后应及时更换。浸湿后应及时更换。 (3)眼的护理：昏迷和眼的护理：昏迷和面神经损伤面神经损伤患者患者眼睑眼睑闭合困难，三闭合困难，三 叉神经第一支损伤患者角膜感觉消失，均易叉神经第一支损伤患者角膜感觉消失，均易发生发生角膜角膜溃溃 疡疡，可用蝶形胶布或，可用蝶形胶布或上睑上睑皮下注空气使眼睑闭合，亦可皮下注空气使眼睑闭合，亦可 用眼罩、风镜或用眼罩、风镜或凡士林凡士林纱布护眼。每日定时以纱布护眼。每日定时以抗生素抗生素液液 点眼点眼或涂抗生素眼膏。必要时将眼睑暂时缝合。或涂抗生素眼膏。必要时将眼睑暂时缝合。 二、护理措施二、护理措施 脑外科护理常规 v 13防止坠床防止坠床 意识

16、意识朦胧和躁动不安患者应朦胧和躁动不安患者应 加置床挡，酌用镇静剂，必要时用保护带或束加置床挡，酌用镇静剂，必要时用保护带或束 缚肢体，但注意不宜过紧。缚肢体，但注意不宜过紧。 v 14精神精神护理护理 对患者进行安慰与鼓励，加对患者进行安慰与鼓励，加 强其战胜疾病的信心。有精神症状者，应防止强其战胜疾病的信心。有精神症状者，应防止 自伤或伤人。自伤或伤人。 二、护理措施二、护理措施 脑外科护理常规 二、护理措施二、护理措施 v15.心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信 心，积极配合医疗和护理。心，积极配合医疗和护理。 v16.药物护理：正确按时指导病人服药。药

17、物护理：正确按时指导病人服药。 v17.健康指导：向病人及家属介绍家庭护理健康指导：向病人及家属介绍家庭护理 技术和巩固疗效。预防复发的注意事项技术和巩固疗效。预防复发的注意事项 脑外科护理常规 三、健康教育三、健康教育 1病人应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的病人应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的 脑力活动。脑力活动。 2出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病 的治愈和机体的恢复情况。的治愈和机体的恢复情况。 3准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经 功能的恢复。功能的

18、恢复。 4出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓 伤口及洗头。伤口及洗头。 5加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。 脑外科护理常规 三、健康教育三、健康教育 6保持大便通畅，防止因大便用力引起颅内压增高，发生保持大便通畅，防止因大便用力引起颅内压增高，发生 意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。 7有肢体活动障碍，要进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、有肢体活动障碍，要进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、 活动关节，防止肌肉萎缩

19、和关节的挛缩。活动关节，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。 8保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动， 最大限度地促进机体的康复并重返社会。最大限度地促进机体的康复并重返社会。 9如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。 脑外科护理常规 四、补充介绍四、补充介绍 脑疝的观察与抢救护理常规脑疝的观察与抢救护理常规 观察要点观察要点 1观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕 观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕 吐，可考虑为脑疝。吐，可考虑为脑疝。 2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射 观察瞳孔变化：观