临床病例分析：一例急性非淋巴细胞白血病的药学监护 (2)

1、一例急性非淋巴细一例急性非淋巴细 胞胞白血病的药学监护白血病的药学监护 主要内容主要内容 1 2 3 疾病简介疾病简介 病例分析病例分析 小结小结 主诉主诉 发现血细胞改变发现血细胞改变4个月个月 病例介绍病例介绍 现病史现病史 患者于患者于13年年11月上月上旬高空坠落后就诊于骨科旬高空坠落后就诊于骨科 医院，期间化验贫血，多次输红细胞悬液纠医院，期间化验贫血，多次输红细胞悬液纠 正贫血，但效果不明显，遂来我院就诊，完正贫血，但效果不明显，遂来我院就诊，完 善骨髓穿刺及免疫分型检查，诊断为善骨髓穿刺及免疫分型检查，诊断为M2a， 给予给予DA方案方案化疗，复查骨髓象完全缓解。化疗，复查骨髓象

2、完全缓解。 患者今于患者今于14年年2月月18日为巩固治疗收入我科。日为巩固治疗收入我科。 入院诊断入院诊断 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M2a 陈旧性右髋关节脱位骨折陈旧性右髋关节脱位骨折 患者高某患者高某 男男 56 56岁岁 1.92M 1.92M2 2 急性非淋巴细胞白血病（又称急性髓系白血急性非淋巴细胞白血病（又称急性髓系白血 病）是骨髓造血系统的恶性肿瘤性疾病，可病）是骨髓造血系统的恶性肿瘤性疾病，可 发生于任何年龄，无明显年龄的发病高峰，发生于任何年龄，无明显年龄的发病高峰， 男女之间无差异。男女之间无差异。 预后一般较急性淋巴细胞白血病差。预后一般较急性淋巴细胞白血

3、病差。 疾病简介疾病简介 AML（髓细胞）（髓细胞） 根据增殖分化过程中发生病变的细胞不同，根据增殖分化过程中发生病变的细胞不同， FAB分型又分为分型又分为M1M7等亚型。等亚型。 药物作用药物名称剂量给药方式 营养心肌左卡尼汀注射液2g，1/日NS100mL ，静滴 保护肝脏多烯磷脂酰胆碱注射液697.5mg，1/日GS250mL，静滴 碱化尿液碳酸氢钠片1g，3/日口服 初始用药方案初始用药方案（02-18 d102-18 d1） 提示骨髓象：有核细胞增生活跃提示骨髓象：有核细胞增生活跃骨髓穿刺骨髓穿刺 化疗化疗 辅助治疗辅助治疗 DA方案方案 柔红霉素柔红霉素 60mg 60mg 静注

4、静注 1 1/日日 d1-3 d1-3 阿糖胞苷粉针阿糖胞苷粉针 2g 静滴静滴 1/12小时小时 d d1-31-3 止吐止吐托烷司琼注射液托烷司琼注射液 5mg 静滴静滴 1/日；日； 抑酸保胃抑酸保胃泮托拉唑钠泮托拉唑钠粉针粉针 40mg 静滴静滴 1/日；日； 利尿利尿呋塞米注射液呋塞米注射液 20mg 20mg 静脉注射；静脉注射； 补钾补钾氯化钾缓释片氯化钾缓释片 1g 1g 口服口服 3 3/日；日； 预防溃疡预防溃疡核黄素注射液核黄素注射液 15mg 15mg 静滴静滴 1 1/日。日。 02-20 d302-20 d3 AML AML 年龄年龄6060岁岁 无前驱血液病史无前

5、驱血液病史 其诱导缓解治疗方案其诱导缓解治疗方案 为为 HA+蒽环类药物组成的方案，如：蒽环类药物组成的方案，如： HAD方案方案（HA+DNR）、）、HAA（HA+阿阿 克拉霉素）等。含克拉霉素）等。含大剂量大剂量Ara-C的诱导治的诱导治 疗方案疗方案(DA)为：蒽环（包括为：蒽环（包括IDA、DNR） 联合大剂量阿糖胞苷（联合大剂量阿糖胞苷（Ara-C） 高三尖杉酯碱（高三尖杉酯碱（HHT）联合标准剂量）联合标准剂量 阿糖胞苷的方案（阿糖胞苷的方案（HA方案方案） 蒽环（包括蒽环（包括DNR,MIT）联合）联合标准标准剂量阿糖剂量阿糖 胞苷（胞苷（Ara-C）即）即3+7方案（方案（DA

6、、MA） 2011急性髓系白血病诱导治疗专家共识急性髓系白血病诱导治疗专家共识 化疗方案的选择化疗方案的选择 目的是使体内白血病细目的是使体内白血病细 胞减少到胞减少到10108 8或以下，骨或以下，骨 髓恢复造血功能，症状髓恢复造血功能，症状 和体征消失和体征消失 化疗方案的选择化疗方案的选择 阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C） 作用机理：主要作用于细胞作用机理：主要作用于细胞S S增殖期的增殖期的嘧啶类抗代谢药物嘧啶类抗代谢药物， 通过抑制细胞通过抑制细胞DNADNA的合成，干扰细胞的增殖。的合成，干扰细胞的增殖。 不良反应：主要有不良反应：主要有骨髓抑制骨髓抑制、谷丙转氨酶、谷丙

7、转氨酶(ALT)(ALT)升高、升高、高尿酸高尿酸 血症血症、骨痛或肌痛等。、骨痛或肌痛等。 采用中剂量或大剂量的阿糖胞苷治疗时，部分患采用中剂量或大剂量的阿糖胞苷治疗时，部分患 者可能发生严重的胃肠道及神经系统不良反应、者可能发生严重的胃肠道及神经系统不良反应、 严重心肌病等。严重心肌病等。 血象：血小板血象：血小板1111* *10109 9/L /L （正常：（正常：100-300100-300* *10109 9/L/L） 监护要点：监护要点：应注意观察患者有无应注意观察患者有无出血倾向，出血倾向，并密切监测肝功、并密切监测肝功、 血象、血尿酸、血肌酐等。血象、血尿酸、血肌酐等。 血常

8、血常 规规 病情变化病情变化 02-28 d1102-28 d11 化疗后第化疗后第6 6天，患者自述稍有乏力，腿部有出血点。天，患者自述稍有乏力，腿部有出血点。 促粒促粒：人粒细胞刺激因子注射液：人粒细胞刺激因子注射液 300ug 皮注皮注 1/日日 升血小板升血小板：重组人白介素：重组人白介素-11-11粉针粉针 3mg 3mg 皮注皮注 1/日日 止血：止血：卡络磺钠卡络磺钠 80mg 静滴静滴 1/日日 用药用药 变化变化 用药分析用药分析 重组人粒细胞刺激因子（重组人粒细胞刺激因子（G-CSFG-CSF） 药理作用：本品促进粒细胞集落的形成，药理作用：本品促进粒细胞集落的形成，促进造

9、血干细胞向中性促进造血干细胞向中性 粒细胞增殖、分化粒细胞增殖、分化；能使早期多能造血干细胞进入细；能使早期多能造血干细胞进入细 胞周期，连日应用可胞周期，连日应用可促使骨髓造血干细胞进入外周血。促使骨髓造血干细胞进入外周血。 临床应用：骨髓移植后促进中性粒细胞的升高；临床应用：骨髓移植后促进中性粒细胞的升高； 肿瘤、白血病化疗后的中性粒细胞减少症；肿瘤、白血病化疗后的中性粒细胞减少症； 监护要点：本药应用过程中，应定期进行血液检查防止监护要点：本药应用过程中，应定期进行血液检查防止中性粒细胞中性粒细胞 （白细胞）过度增加，如发现过度增加，应给予减量或（白细胞）过度增加，如发现过度增加，应给予

10、减量或 停药等适当处置停药等适当处置 病情变化病情变化 03-03 d1403-03 d14 化疗后第化疗后第9 9天，出现咳嗽咳痰，发热，体温天，出现咳嗽咳痰，发热，体温37.5-39.037.5-39.0。 血常血常 规规 白细胞白细胞(WBC) 0.4*109/L 红细胞红细胞(RBC) 3.26*1012/L 血红蛋白血红蛋白(HGB) 97g/L 血小板血小板(PLT) 24*109/L 中性粒百分比中性粒百分比(GR%) 17.3% 中性粒细胞计数中性粒细胞计数 (NE) 0.1*109/L 粒缺期：粒缺期： 外周血正常白细胞计外周血正常白细胞计 数是数是4 4101010109

11、9/L/L， 其中中性粒细胞占其中中性粒细胞占50-50- 70%70%。当中性粒细胞严。当中性粒细胞严 重减少时（低于重减少时（低于 0.50.510109 9/L/L）称为粒）称为粒 细胞缺乏症。细胞缺乏症。 感冒退热感冒退热 颗粒颗粒 头孢哌哃钠舒头孢哌哃钠舒 巴坦钠粉针巴坦钠粉针 尼美舒利分散片尼美舒利分散片 抗感染.退热 对症治疗对症治疗 粒缺期的抗感染治疗粒缺期的抗感染治疗 粒缺患者最初常常是细菌感染粒缺患者最初常常是细菌感染 革兰阳性球菌革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴 性的葡萄球菌、性的葡萄球菌、溶血性链球菌溶血性链球菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌

12、：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞：大肠埃希氏菌、铜绿假单胞 菌和肺炎克雷伯氏菌菌和肺炎克雷伯氏菌 革兰阴性需氧杆菌革兰阴性需氧杆菌 和厌氧菌和厌氧菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 多药联合应用较单药治疗多药联合应用较单药治疗 为好，尤其是联合应用为好，尤其是联合应用 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂，可以减，可以减 少耐药菌株的出现。少耐药菌株的出现。 可以早期应用可以早期应用万古霉素万古霉素， 可以减少金葡菌感染和菌可以减少金葡菌感染和菌 血症的发生。血症的发生。 目前，随着对广谱目前，随着对广谱内酰胺类和喹诺酮类抗生素耐内酰胺类和喹诺酮类抗生素耐 药的大肠杆菌和其他革兰阴性细菌迅速增多，有必要药的大肠杆菌和其他革兰阴性细菌迅速增多，有必要 更早期的应用更早期的应用碳青酶烯类抗生素碳青酶烯类抗生素。 病情变化病情变化 03-11 d2103-11 d21 患者状态明显好转，患者状态明显好转，自诉体力明显增强，无自诉体力明显增强，无 发热发热，病情趋于稳定，病情趋于稳定，血常规化验值回报：血常规化验值回报： 各血象值均处于正常