宁西铁路工程施工用表汇编

1、宁西铁路工程施 工 用 表 汇 编宁西铁路工程指挥部目 录序号表 格 名 称表格编号页码一、工程管理表格1主要进场人员报审表铁程管-012进场施工机械、设备报验单铁程管-023进场材料、构配件、设备检验结果报验单铁程管-034施工组织设计（方案）报审表铁程管-045工程开工（复工）报审表铁程管-056混凝土、砂浆配合比审批报表铁程管-067单位（分部）工程开工申请报告铁程管-078 年 月单位工程开工报告汇总表铁程管-089分包单位资格报审表铁程管-0910施工测量放样报验单铁程管-1011工程报验申请表铁程管-1112总监理工程师巡视记录铁程管-1213现场指示铁程管-1314工程质量问题通

2、知单铁程管-1415不合格工程通知表铁程管-1516工程暂停指令铁程管-1617工程复工指令铁程管-1718工程质量事故报告单铁程管-1819索赔报审表铁程管-1920会议签到表铁程管-2021旁站监理记录表铁程管-2122工程联系单铁程管-2223 年 月/季/年度施工进度报表铁程管-2324 年 月份季度施工计划铁程管-24二、工程质量统计表格1进场钢材情况明细表质统-012进场材料检验表质统-023水泥质量月报表质统-034混凝土施工检查表质统-045钻/挖孔桩造孔记录表质统-056钻/挖孔桩成孔检查表质统-067混凝土、砂浆施工配料单质统-078混凝土/浆砌圬工灌注日志质统-089路基

3、分层检查压实情况汇总质统-0910路基高程及宽度实测与设计对照表质统-1011过渡段分层填筑压实检测记录汇总表质统-1112悬臂灌注连续梁各向预应力筋张拉情况记录汇总表质统-1213衬砌厚度断面图质统-1314仰拱及填充检查表质统-1415隧道开挖工作面地质调查记录表质统-1516实际开挖断面尺寸图（V级围岩上台阶）质统-16三、隐蔽工程检查表格1检查一般路堤基底处理铁程检-052检查地基浅层处理铁程检-05a3检查袋装砂井铁程检-05b4检查粉喷桩、旋喷桩、深层搅拌桩铁程检-05c5检查碎石桩铁程检-05d6检查塑料排水板铁程检-05e7检查水源井铁程检-068检查铺轨前路基完成情况铁程检-

4、079检查路堤本体、基床底层填筑（分层检查）铁程检-07a10检查填筑基床底层前，路堤本体完成情况铁程检-07b11检查基床表层填筑前基床底层完成情况铁程检-07c12检查基床表层填筑铁程检-07d13检查过渡段施工铁程检-07e14检查给排水管路安装及水压试验等情况铁程检-0815检查桥梁涵洞基础基坑完成情况铁程检-0916检查沉井沉箱封底完成情况铁程检-1017检查桥梁墩台(完工后)的中线、跨度(墩台中心间距)、水平(垫石)铁程检-1118检查钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况铁程检-1219检查桥梁架设情况铁程检-1320检查桥梁支座铁程检-13a21检查悬臂灌注连续梁灌注混凝土

5、前检查铁程检-13b22检查悬臂灌注连续梁穿束、张拉、压浆铁程检-13c23检查钢筋布置情况铁程检-1424检查隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞铁程检-1525检查隧道衬砌超前支护铁程检-15a26检查隧道衬砌初期支护铁程检-15b27检查隧道洞身开挖铁程检-15c28检查建筑物防水层及泄水设备铁程检-1629检查房屋和其他建筑物工程地基铁程检-1730检查地下电缆的埋设情况铁程检-1831检查通信电线路回线测定铁程检-1932检查地线的埋设情况铁程检-2033检查通信电缆电器特性铁程检-2134检查主变压器安装技术铁程检-2235检查牵引变压器安装技术（一）铁程检-23a36检查牵引变压器安装

6、技术（二）铁程检-23b37检查明挖基础基坑完成情况（特大桥及复杂桥梁工程）铁程检-2438检查打桩基础基坑铁程检-2539检查钻（挖）孔桩承台基坑铁程检-2640检查管柱基础基坑铁程检-2741检查钢筋安装铁程检-2842检查模板安装铁程检-2943检查滑动模板施工前铁程检-3044检查钢梁支座压浆前铁程检-3145检查预应力钢筋混凝土梁架设铁程检-3246检查钻（挖）孔桩内灌注钢筋混凝土前（成孔）铁程检-3347检查筑岛沉井刃脚灌注混凝土前铁程检-3448检查沉井接高铁程检-3549检查沉井基础封底前铁程检-3650检查钢围（令）堰制造、拼装铁程检-3751检查 米先张法预应力钢筋混凝土管

7、柱制造验收铁程检-3852检查浮运钢沉井起吊下水前铁程检-3953检查钢围（令）堰下沉铁程检-4054检查底节钢沉井制造及拼装铁程检-4154检查浮运钢沉井接高铁程检-4255检查设备开箱铁程检-4356检查设备安装铁程检-4457检查设备基础隐蔽工程铁程检-4558检查信集团设备基础铁程检-46四、工程变更设计表格1变更设计提议单2工程措施通知单3变更设计通知单五、工程日志1工程日志簿封面式样2工程日志填写表六、铁路工程施工质量验收表格（以路基工程为例，其它参照铁路工程施工质量验收标准）1施工现场质量管理检查记录表2检验批质量验收记录表3分项工程质量验收记录表4分部工程质量验收记录表5单位工

8、程质量验收记录表6单位工程质量控制资料核查表7单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表8单位工程观感质量检查记录表七、工程竣工验收表格1竣工申请表铁验表-12初验申报表铁验表-2a3初验申报表铁验表-2b4初验专业小组记录表铁验表-35正式验收申报表铁验表-4a6正式验收申报表铁验表-4b7竣工验收交接记录表铁验表-5a8竣工验收交接记录表铁验表-5b八、竣工验收附表1概算及决算支出对照表决算附表一2工程主要材料及人工消耗统计表决算附表二3设计与竣工主要工程数量及投资对照表决算附表三（1）4设计与竣工主要工程数量及投资对照表决算附表三（2）5铁路建设项目剩余工程数量及投资表决算附表四

9、6工程技术条件表建交-17车站表建交-28路基加固及防护工程数量表建交-39水准点表建交-4-110控制桩表建交-4-211统一里程与施工里程对照表建交-512铁路建设用地、青苗及拆迁建筑物补偿费清册建交-613铁路用地界桩表建交-714桥梁表建交-815钢梁挠度及振动试验表建交-916旅客天桥、地道表建交-1017涵洞表建交-1118隧道及明洞表建交-1219正线线路上部建筑铺设材料汇总表建交-1320站线线路上部建筑铺设材料汇总表建交-1421平（立）交道表建交-1522通信、信号、电力工程竣工数量表建交-1623房屋总清册建交-1724机务运转整备设备表建交-1825给水、排水设备数量汇

10、总表建交-1926电气化设备表建交-2027接触网主要工程数量表建交-2128送电线路数量表建交-2229配电线路数量表建交-2330燃料设备表建交-2431标准、非标准机械设备表建交-2532消防、环保、安全、医药、卫生、空调设备表建交-2633铁路建设项目用地拆迁及各项补偿全部完结结案表建交-2734铁路建设补充耕地及交纳开垦费清册建交-2835曲线表建交-2936坡度表建交-3037线路标志表建交-3138铁路建设项目竣工文件交接清单九、工程试验表格（内容在光盘内，未印制）铁程管-01主要进场人员报审表工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：致 ：兹证明这些管理（技术）人员满足招标文件

11、要求，请予以审查。附：报审人员资格证明复印件。 承包单位（章） 负 责 人 日 期 序号姓 名性别出生年月职 务学历专业职称专业年限资格证编号监理单位审查意见：监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 负 责 人 日 期 铁程管-02进场施工机械、设备报验单工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：致： ：下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。承 包 单 位 （章） 技术负责人 日 期 序号机械设备名 称规格及型号数量技术状况进场日期使用工点备 注总监理工程师：监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位（章） 负 责 人 日

12、期 注：1、对性能、数量不符合要求需更换或补充的原因另附说明。铁程管-03进场材料/构配件/设备检验结果报验单工程名称： 施工合同段： 监理标段： 编号：致 ：下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。附件：1、出厂质量保证书（产品合格证）；2、出厂检验报告；3、自检试验报告。 承包单位（章） 试验负责人 日 期 名 称规格及型号本批数量供货单位到达时间合 格 证来源或产地使用工点及部位自验情况取样地点及日期检验人及检验日期检验结果使 用 日 期监理审查意见监理单位意见： 监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位（章） 负 责 人 日 期

13、 铁程管-04施工组织设计（方案）报审表工程名称： 施工合同段： 监理标段： 编号：致 ：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 负 责 人 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 监理单位意见： 监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见： 建设单位（章） 审 批 人 日 期 铁程管-05工程开工/复工报审表工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：工程名称工程地点申请开工/复工日期计划工期致 ：我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，

14、特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工/复工报告2、（证明文件） 承包单位（章） 负 责 人 日 期 监理单位意见：监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位（章） 负 责 人 日 期 铁程管-06混凝土、砂浆配合比审批报表工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：申报单位申报文号申报日期设计7天无侧限抗压强度 mpa试验工程师签字原材料及其审批报表编号配比实用料(Kg)拟用工程名称里程1234拟用部位56试验项目试验方法试验表编 号试验值试模尺寸(cm)修正值实际值施工单位试验中心试验室核查中心试验室意见： 试验室主任 年 月 日质检工程师 年 月 日 专

15、业监理工程师意见：专业监理工程师 年 月 日 铁程管-07单位工程开工申请报告工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：单位工程名称单位工程位置申请开工日期计划工期质检工程师技术负责人施工准备情况：附件： 承包人： 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师 年 月 日注：随开工报告附件：施工组织设计及说明文件。铁程管-08 年 月单位工程开工报告汇总表工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：单位工程名称单位工程地点施工标段承包人开工日期审 批日期审批人填报人： 总监理工程师： 年 月 日 铁程管-09分包单位资格报审表工程名称： 施工标段： 监

16、理标段： 编号：致 ：经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料；3、分包合同。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（%）合 计承包单位（章） 负 责 人 日 期 专业监理工程师意见： 专业监理工程师 年 月 日总监理工程师意见：监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位（章） 负 责 人 日 期 铁程管-10施工测量放样报验单工程名称： 施工标段： 监理标段：

17、编号：致 ：根据合同要求，我单位已完成 的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。 附件：测量及放样资料。工 程 地 点放 样 内 容备 注 测 量 人 审 核 人 主管工程师 日 期 专业监理工程师的结论：检验合格 纠正偏差后合格 纠正偏差后再报 专业监理工程师 年 月 日铁程管-11工程报验申请表工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：致 ：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 工程并自验合格，报请检查。附件：自检资料。 主 管 工 程 师 质 检 工 程 师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 年 月 日铁程管-12总监理工程师巡视记录工程名称： 施工标段： 监理标段：

18、 编号：巡视时间巡视工点名称存在问题分析原因处理意见承包人签 收总监理工程师： 年 月 日铁程管-13 现 场 指 示工程名称： 施工标段： 监理标段 ： 编号：致 ：请你方按下述指示内容立即执行：指示单位：指 示 人： 年 月 日第 号现场指示于 年 月 日 时收到，我将根据指示内容执行。 受指示单位： 接 收 人： 年 月 日 铁程管-14工程质量问题通知单工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：单位工程名称检查时间工程地点存在问题整改意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师 日 期 收件人： 收到日期 承包单位处理结果： 负责人 日 期 铁程管-15 不合格工程通知表工程名称： 施

19、工标段： 监理标段： 编号：致 ：现通知你方，经（试验/检验）表明， （工程或检验项目）不符合合同技术规范要求，根据技术规范规定： 试验/检测结果： 故要求对该工程 拆除/ 更换/ 修补/ 返工，费用由承包人自理。监理单位公章：总监理工程师： 日期 第 号不合格工程通知于 收到，我将根据该通知重申的技术规范要求和总监理工程师的意见改正。承包单位公章：承 包 人： 日期 铁程管-16工 程 暂 停 指 令工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：致 ：由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对 （工程项目名称及里程）工程暂停施工。停工主要内容：停工原因：整改要求：监理单位意见：监理机构（

20、章） 总监理工程师 年 月 日 时 建设单位意见： 建设单位（章） 负 责 人 日 期 铁程管-17工 程 复 工 指 令工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：致 ：鉴于 工程暂停通知所述工程暂停因素已经消除，请你于 年 月 日 时起对 （工程项目名称及里程）工程恢复施工。根据造成工程暂停的原因和合同规定其责任是：决定：1. 于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。2. 合同工期不变，由指令变更的工期不变。3. 停工费用由你方自负或由责任方承担。 总监理工程师： 日期： 年 月 日铁程管-18工程质量事故报告单工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：致 ： 年 月 日 时，在 发

21、生工程质量事故，报告如下：1、事故经过及原因简要说明（详见附件）：2、事故性质初步判断：3、预计造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。承包单位（章） 负 责 人 年 月 日 时 监理收件人 日 期 建设单位收件人 日 期 其它 日期 铁程管-19索 赔 报 审 表工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：致 ：根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写）/ 时间 ，请予以审查批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额计算：附：证明材料： 索 赔 单 位 章 索赔单位负责人 日 期 监理单位审核意见：监理机构（章） 总监理工程师 日 期 建设单位意见：

22、建设单位（章） 负 责 人 日 期 铁程管-20会 议 签 到 表工程名称： 时 间地点主持人议 题姓 名单 位 名 称职 务联系电话铁程管-21旁 站 监 理 记 录 表工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：日 期气 候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：发现并已处理的安全质量问题：未完成整改的安全质量问题：离开施工现场时施工现状简述及要求：承包单位：质检员 日 期 监理单位： 旁站监理人员 日期 监 理工程 师 日期 铁程管-22工 程 联 系 单工程名称： 施工标段： 监理标段： 编号：邀约单位：被约单位：致 ：事由与要求：邀约单位（公章）邀约单位负责人 日 期 应约单