外科学教学课件：肝脏疾病

1、肝脏疾病肝脏疾病 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 中国最古老的西医院和民主运动发源地中国最古老的西医院和民主运动发源地 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 1835年11月4日 美国人伯驾（ Dr. Parker）创办。 1886年 孙中山先生以“逸仙”（日新）之名，入本医院学 医，并开始从事革命活动。 中国西医史上无数个第一：第一例眼疾手术、第一例卵巢切 除术、第一例膀胱取石术、第一例乙醚麻醉术、第一例氯仿 麻醉术、第一例病理解剖术；中国第一个“南丁格尔” 张竹君。 孙中山与肝脏外科孙中山与肝脏外科 Cantlie line孙孙 中中 山山 Sun Yat-sen J

2、ames Cantlie 康德黎康德黎詹姆斯詹姆斯 (1866-1925) 中国民主革命先驱中国民主革命先驱 (1851-1926) 国际肝胆外科先驱国际肝胆外科先驱 师生，朋友，患难之交师生，朋友，患难之交 肝脏位置与毗邻肝脏位置与毗邻 肝脏位置与毗邻肝脏位置与毗邻 肝脏的膈面与脏面肝脏的膈面与脏面 肝周韧带肝周韧带 肝圆韧带肝圆韧带 镰状韧带镰状韧带 肝胃韧带肝胃韧带 左三角韧带左三角韧带 左冠状韧带左冠状韧带 右三角韧带右三角韧带 右冠状韧带右冠状韧带 第一肝门第一肝门 肝动脉肝动脉 门静脉门静脉 胆管胆管 第二肝门第二肝门 肝左静脉肝左静脉 肝中静脉肝中静脉 肝右静脉肝右静脉 第三肝门

3、第三肝门 肝短静脉肝短静脉 Glisson系统在肝内的分布系统在肝内的分布 第一肝门结构的延续，包括肝动脉、门静脉和胆管的各级分支第一肝门结构的延续，包括肝动脉、门静脉和胆管的各级分支 Glisson系统和肝静脉系统系统和肝静脉系统 肝的分叶和分段肝的分叶和分段 (16 February 1922, Neuilly-sur-Seine - 4 May 2008) CLAUDE COUINAUD Couinaud肝段肝段 五叶八段五叶八段 Couinaud肝段肝段 Couinaud肝段肝段 Couinaud肝段肝段 Couinaud肝段肝段 肝脏解剖（电影）肝脏解剖（电影） 肝脏的显微结构肝脏的

4、显微结构 肝脏的显微结构肝脏的显微结构 肝脏的主要生理功能肝脏的主要生理功能 分泌胆汁 代谢功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫作用 . 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess） 病因病理病因病理 侵入肝脏途径 胆道 肝动脉 门静脉 致病菌：大肠杆菌，金葡菌，厌氧链球菌，类杆 菌 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess） 临床表现：临床表现：全身，局部，实验室，B超，X线，CT 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess） 治疗治疗 全身支持疗法 抗生素治疗 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 切开引流 肝

5、切除 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess） 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 病史胆道感染痢疾 症状急慢 血液化验白细胞高血清阿米巴抗体阳性 粪便检查无特殊阿米巴滋养体或包囊 脓液黄白色棕褐色 脓肿常多发常单发 诊断性治疗 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess） 治疗治疗 抗阿米巴药物 手术治疗：闭式引流；切开引流 肝包虫病肝包虫病（hydatid disease of the liver） 男，男，62岁岁,西安人西安人 肝包虫病肝包虫病（hydatid disease of the liver） 细粒棘球绦虫

6、寄生在狗体内，是终宿主， 人、羊和牛是中间宿主。人与人之间不传 染。 经口传染。 肝包虫病肝包虫病（hydatid disease of the liver） 临床表现和并发症临床表现和并发症 包虫囊破裂 感染 过敏症 肝包虫病肝包虫病（hydatid disease of the liver） 诊断诊断 生活地区和接触史 血清学检查：包虫囊液皮内实验 B超 X线 CT，MRI ERCP，PTC 肝包虫病肝包虫病（hydatid disease of the liver） 治疗治疗 手术 内囊摘除术 合并感染时引流术 肝部分切除或肝叶切除术 肝移植 药物：阿苯达唑 B超引导下穿刺抽液 原发性肝

7、癌原发性肝癌 Primary liver carcinoma 高危人群高危人群 中老年男性 HBV载量高者 HCV感染者 HBV与HCV重叠感染者 嗜酒者 合并糖尿病或肥胖者 有直系亲属肝癌家族史者 原发性肝癌的筛查原发性肝癌的筛查 3540岁以上的HBV、HCV感染者 每6个月作一次AFP检查与肝脏超声检查。 原发性肝癌的实验室诊断原发性肝癌的实验室诊断 定性诊断：以AFP为主（ 400g/L可确诊） 我国约70%的肝癌病例AFP升高 特异性最强 方法易普及 原发性肝癌的影像学诊断原发性肝癌的影像学诊断 超声检查 多层螺旋CT 显著提高小肝癌的检出率 MRI（动态） 提高肝脏转移病灶和小肝癌

8、检出率 鉴别肝癌与肝脏局灶性增生结节、腺瘤 多层螺旋在原发性肝癌诊治中的应用多层螺旋在原发性肝癌诊治中的应用 平扫期平扫期 动脉期动脉期 门脉期门脉期 肝静脉期肝静脉期 快进快出：肝细胞癌以动脉供血为主快进快出：肝细胞癌以动脉供血为主 原发性肝癌的原发性肝癌的MRIMRI平扫平扫 T1WI T2WI SPIR 原发性肝癌的原发性肝癌的MRI动态增强动态增强 原发性肝癌的影像学诊断原发性肝癌的影像学诊断 正电子发射断层显像（PET-CT） 判定病变部位的活性 全身扫描病灶 肝动脉造影 侵入性检查 适用于其他检查后仍未确诊时 原发性肝癌的临床表现原发性肝癌的临床表现 早期无特异性症状 出现肝区疼痛

9、、全身和消化道症状、肝肿 大时多为晚期 注意右肩痛、慢性咳嗽等表现。 原发性肝癌的临床病理特点原发性肝癌的临床病理特点 分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合性肝癌三型。 极易侵犯门静脉。 肝外血行转移多见于肺，其次为骨、脑等。 淋巴转移至肝门部淋巴结为最多。 原发性肝癌原发性肝癌 微小肝癌：直径2厘米 小肝癌：2厘米直径5厘米 大肝癌： 5厘米直径10厘米 巨大肝癌：直径10厘米 肝细胞癌的病理诊断肝细胞癌的病理诊断 组织学分级（美国癌症联合委员会） G1：分化好 G2：中等分化 G3：分化差 G4：未分化 纤维化评分 F0 纤维化评分（无到中度纤维化） F1纤维化评分（严重纤维化到硬化） 原发性肝

10、癌的原发性肝癌的TNM分期分期 TX原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤 T1 单发肿瘤无血管侵犯 T2 单发肿瘤侵犯血管或多发肿瘤每个直径均5 cm T3a多发肿瘤直径5cm T3b单个或多个任意大小的肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要 分支 T4 肿瘤侵犯除胆囊外的其他邻近脏器或肿瘤穿透脏层腹膜 原发性肝癌的原发性肝癌的TNM分期分期 NX区域淋巴结无法评估 N0区域淋巴结无转移 N1区域淋巴结转移 M0无远处转移 M1 有远处转移 原发性肝癌的原发性肝癌的TNM分期（分期（ 2012） IT1N0M0 IIT2N0M0 IIIAT3aN0M0 IIIBT3bN0M0 IIICT4N0M0 IVA任

11、何TN1M0 IVB任何T任何NM1 原发性肝癌原发性肝癌TNM分期的不足分期的不足 未考虑到合并的肝炎、肝硬化、门静脉高 压症的病情。 镜下血管侵犯和淋巴结转移只能在手术后 获得，分期不能指导治疗。 原发性肝癌的分期原发性肝癌的分期 （中国抗癌协会肝癌专业委员会分期，2001 ） 分期肿瘤癌栓腹腔淋 巴结转 移 远处转 移 肝功能 分级 a单个3cm无无无A b单个或两 个5cm， 在半肝 无无无A 原发性肝癌的分期原发性肝癌的分期 （中国抗癌协会肝癌专业委员会分期，2001 ） 分期肿瘤癌栓腹腔淋巴 结转移 远处转移肝功能分 级 a 单个或两个10厘 米在半肝；两个 5厘米在全肝 无无无A

12、 b 单个或两个10 厘米在半肝；两 个5厘米在全肝； 或多个 无无无A 任意 门脉分 支、肝 静脉或 胆管癌 栓 无无A 任意无无无B 原发性肝癌的分期原发性肝癌的分期 （中国抗癌协会肝癌专业委员会分期，2001 ） 分期肿瘤癌栓腹腔淋巴 结转移 远处转移肝功能分 级 a任意任意门静脉门静脉 主干或主干或 下腔静下腔静 脉癌栓脉癌栓 有或无有或无A或B 任意有或无 有有 有或无A或B 任意有或无有或无 有有 A或B b任意有或无有或无有或无 C 肝功能肝功能Child-Pugh分级分级 123 肝性脑病(分级)无1-23-4 腹水无轻度中度 白蛋白（mg/dL）3.52.8-3.56 胆红素

13、（mg/dL） l原发性胆汁性肝硬化 1-2 1-4 2-3 4-10 3 10 A级级56分；分；B级级79分；分；C级级1015分分 原发性肝癌的治疗原发性肝癌的治疗 手术手术 消融消融 肝动脉栓塞或肝动脉栓塞或/和化疗和化疗（TAC/TACE） 分子靶向治疗 放射治疗 生物治疗 全身化疗 外科治疗外科治疗 外科治疗方法 肝切除 肝移植 基本原则 彻底性 安全性 肝切除的方法分类肝切除的方法分类 解剖性切除 非解剖性肝切除 原发性肝癌肝移植的适应证原发性肝癌肝移植的适应证 UNOS标准 单个肿瘤，直径5厘米 不超过3个肿瘤，每个肿瘤直径3厘米 肿瘤无周围淋巴结、肺、腹部脏器或骨骼 等处肝外

14、播散 消融治疗消融治疗 无水酒精、射频、微波等 对3厘米的肿瘤，射频消融可以达到和手 术切除相同的疗效。 肝动脉栓塞或肝动脉栓塞或/和化疗和化疗 适应症适应症 手术无法切除的中晚期原发性肝癌患者； 能够手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重 肝硬化等）不能或不愿进行手术的患者。 对于上述患者，介入治疗可以作为非手术 治疗中的首选方法。 分子靶向治疗分子靶向治疗 肝癌的分子发病机制 Raf/MEK/ERK路径的组成成分 EGF/EGF受体（EGFR） VEGF/VEGF受体 PDGF受体 分子靶向治疗分子靶向治疗 索拉非尼（多吉美）索拉非尼（多吉美） 第一个口服双通道、多激酶抑制剂，靶向作用于

15、肿瘤细胞的丝氨酸/苏氨酸激酶（Raf激酶） 肿瘤血管内皮细胞酪氨酸激酶 同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用 放射治疗放射治疗 局限于肝内肝细胞癌：放射与介入联合治疗可显著提高有效率和生存 率。 肝细胞癌伴癌栓：放疗可针对外科或介入治疗后出现的癌栓以及原发 灶的癌栓（包括下腔静脉癌栓）发挥治疗作用。 肝细胞癌伴淋巴结转移：放疗可显著改善淋巴结转移的肝细胞癌患者 的预后。 肝细胞癌肾上腺转移：放疗可提高有效率，延长生存期。 肝细胞癌骨转移：放射治疗的目标为缓解症状，延长生存期。 小结小结 肝癌的规范化治疗 肿瘤的大小和数目 肿瘤侵袭的部位和范围 门静脉癌栓情况 远处转移情况 肝功能代偿情

16、况 全身状况 “有质量的生存时间”是治疗的出发点 方法的选择：安全、有效、经济、低创 以手术为中心的肝癌综合治疗效果：我们的经验以手术为中心的肝癌综合治疗效果：我们的经验 1991年1月2004年12月 中山大学孙逸仙纪念医院 626例手术切除肝癌病例，其中资料完整444例。 一期切除420例，二期切除24例 二次切除49例 三次切除2例 四次切除1例 年龄 8 0 .0 7 5 .0 7 0 .0 6 5 .0 6 0 .0 5 5 .0 5 0 .0 4 5 .0 4 0 .0 3 5 .0 3 0 .0 2 5 .0 2 0 .0 1 5 .0 1 0 .0 年 龄 Frequency

17、8 0 6 0 4 0 2 0 0 Std . D e v = 1 1 .8 8 M e a n = 5 0 .0 N = 4 4 4 .0 0 年龄范围为1078岁，平均年龄49.5岁，高发年龄段为4555岁。 临床资料临床资料 因素水平例数比例 性别 男38686.94% 女5813.06% Child Pugh肝功 分级 A39588.96% B4810.81% C10.23% 临床资料临床资料 因素水平例数比例 癌灶数目单结节37985.36% 两结节296.53% 多结节357.88% 瘤径3cm7617.12% 35cm9020.27% 510cm19343.47% 10cm851

18、9.14% 临床资料临床资料 因素水平例数比例 癌灶位置左半肝10623.87% 右半肝28965.09% 左右肝439.68% 尾状叶61.35% 纤维包膜 有9220.72% 无35279.28% 临床资料临床资料 因素水平例数比例 卫星结节有5512.39% 无38987.61% 脉管浸润无35078.83% 门脉分支5511.26% 门脉主干276.08% 肝静脉60.014% 胆管60.014% 临床资料临床资料 因素水平例数比例 淋巴转移有153.38% 无42996.62% 远处转移有81.80% 无43698.20% 切缘1cm347.66% 12cm35279.28% 2cm

19、5813.06% 临床病理资料临床病理资料 因素水平例数比例 残留有224.95% 无42295.05% 根治分类病理根治12027.03% 临床根治29165.54% 姑息切除337.43% 分化程度高12929.05% 中19042.79% 低12528.15% 临床病理资料临床病理资料 随访率89.6%（398/444） 1年生存率：67.51 3年生存率：49.60 5年生存率：43.30 预后预后 Wang J, Xu LB, Liu C（通讯作者）（通讯作者）, Pang HW, Chen YJ, Ou QJ. Prognostic Factors and Outcome of 4

20、38 Chinese Patients with Hepatocellular Carcinoma Underwent Partial Hepatectomy in a Single Center. World Journal of Surgery 2010 Oct;34(10):2434-41. 转移性肝癌转移性肝癌 (metastatic cancer of the liver) 多来自于消化道肿瘤，根治性切除后有长期存活可 能。（5年生存率25%46%） 常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现。 在腹部多数肿瘤的术前，常规检查肝脏有无转移。 同时发现原发癌和转移性肝癌，符合肝切除条件， 可以同期或分期手术。 肝转移瘤肝转移瘤 牛眼征 胰尾癌伴肝内多发转移胰尾癌伴肝内多发转移 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 （cavernous hemangioma of liver） 病因不明，多为先天性，现体检发现较多。 生长缓慢。 只有体积很大，压迫周围器官，才引起症状 B超、CT、MRI均可诊断。 注意和不典型肝癌相鉴别。每3-6个月复查。 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 （cavernous hemangioma o