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文档简介

1、 中国癌症基金会帕捷特患者援助项目申请信息表患 者 填 写姓名_ 年龄_ 性别_身份证号码邮寄地址_省_市_第一联系人_，电话_，关系_第二联系人_，电话_，关系_当前治疗的医院_医保信息：是否参加医保：否是（如选择是，请如实填写如下医保内容。）医保类型：城镇职工 城镇居民 新农合 公费医疗 其他_患者签字 (必填）_日期_医 生 填 写浸润性乳腺癌：是 否 乳腺癌分期：T N M是否手术： 是 否 手术时间：_确诊时间：_ HER2检测结果：阳性 阴性 激素受体：ER PR检查报告单（请指定/授权医生务必填写标*中3项，除超声心动图检查时间为近3个月内，其余检查时间为近一年内。）乳房B超*:

2、正常异常：检查时间：超声心动图*：正常异常：检查时间：胸片或胸部CT/MRI*:正常异常：检查时间：腹部B超*:正常异常：检查时间：骨扫描：正常异常：检查时间：钼靶：正常异常：检查时间：其它：_正常异常：检查时间：注：请患者根据医生填写的检查项，附上最近相应的检查报告单复印件（指定医生或授权医生签字并加盖指定医生项目专用章）体力状况评分：0分1分2分3分4分是否符合适应症用药：是否建议继续使用帕捷特治疗：用药剂量为_mg q3w 其它 建议停用帕捷特治疗，原因 使用帕捷特安全性评估：任何不良事件： 无 有 请注明：_指定医生/ 授权医生 签字：_指定医生 项目专用章_日期_备注请申请人配合指定医生完整填写此表，避免因填写原因（缺填、漏填、错填等）造成此表格作废

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