糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规

1、糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规 (一 )糖尿病酮症酸中毒【概述】糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis ，DKA) 是由于体内 胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引起糖、脂 肪和蛋白质代谢严重紊乱，所致血糖及血酮体明显增高及 水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合 征。严重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常见的急性并发症。【临床表现】1各种类型的糖尿病均可发生，常见的诱因有：急性 感染；外源性胰岛索用量不当或突然大幅度减量或停用； 饮食不当(过量或不足、酗酒等)；胃肠疾病(呕吐、腹泻 等);创伤、手术；妊娠、分娩；精神刺激等；有时 可无明显诱因，尤其

2、在 1型或重症患者。2糖尿病患者常在上述各种诱因下发生酮症酸中毒，按 病情程度可分为轻、中和重度。(1) 轻度者仅有酮症， 无酸中毒， 又称糖尿病酮症。 多数患 者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，逐渐或突然加重，可 出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状。 口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过速。(2) 中度者除酮症外， 尚有轻、中度酸中毒。 如未及时治疗， 病情继续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味 ) ，甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可 出现直立性低血压及休克。(3) 重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于 10mmol

3、L) 。出现少尿或无尿，并可出现神态淡漠， 各种深、浅反射迟钝或消失，甚至昏迷。严重酸中毒者呼吸 受抑制，可危及生命。【诊断要点】 1各类糖尿病患者，原有症状在各种诱因、应激下加重， 有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。2实验室检查血糖升高：常在 16.733.3mmol / L(300 600mg/d1), 若超过33.3mmool / L(600mg /dl)多有高渗状态或肾功能障 碍。(2) 血酮体升高，多在 4.8mmol / L(50mg /dl)以上。(3) 血二氧化碳结合力和 pH 降低，剩余碱负值增大(-2 . 3mmol / L)，阴离子间隙增大等。血钠、氯常降低

4、， 也可正常或升高。补液后可出现低血钾。血尿素氮和肌酐可 轻、中度升高。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸 氨基转氨酶可一过性增高。末梢血白细胞数常升高。(4) 尿糖、尿酮体阳性或强阳性，可有蛋白尿和管型尿。(5) 其他检查： 胸部 X 线检查有助于发现诱因或伴发疾病， 心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水3昏迷时要除外低血糖昏迷、 高渗性非酮症糖尿病昏迷、 乳酸酸中毒。【治疗方案及原则】1胰岛素治疗(1) 最常采用短效胰岛素持续静脉滴注。开始时以 0.1U (kg h)(成人57U/ h)，控制血糖以 2.84.2mmol / (L h)下 降。(2) 当血糖降至 13.9

5、mmol / L(250mg /dl)时可将输液的生 理盐水改为 5葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为 (24)：1 加入胰岛素， 同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为 0.050.1U /(kg h)。(3) 至尿酮转阴后，可过渡到平时的治疗。2补液(1) 在开始12小时内可补充生理盐水10002000ml，以后根据脱水程度和尿量每 46小时给予5001000ml, 一般 24 小时内约补液 30005000ml ，严重脱水但有排尿者可酌 情增加。(2) 伴高钠血症 (血钠高于 155mmolL) 、明显高渗症状而 血压仍正常者，可酌情补充 0.45低渗盐水，直至血钠降至 145mmol L

6、 。(3)当血糖下降至 14.0mmol L 时，改用 5葡萄糖生理盐 水。对有心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心静脉压 监护下调整滴速和补液量，补液应持续至病情稳定、可以进 食为止。3纠正电解质紊乱(1)通过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。(2)除非经测定血钾高于 5.5mmol / L、心电图有高钾表现或 明显少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始胰 岛素及补液后，只要患者已有排尿均应补钾。一般在血钾测 定监测下，每小时补充氯化钾1.01.5g(1320mmol / L),24小时总量约36g。待患者能进食时，改为口服钾盐。4纠正酸中毒 (1)轻、中度患者，一般经上述综

7、合措施后，酸中毒可随代 谢紊乱的纠正而恢复。 仅严重酸中毒 pH 低于 7.1 或(和)二氧 化碳结合力低至 4.56.7mmol / L(10 %15 %容积)时，应 酌 情 给 予 碱 性 药 物 如 碳 酸 氢 钠 60mmol / L(5 NaHCO3 100ml) ，但补碱忌过快过多。(2) 当 pH 高于 7.1、二氧化碳结合力升至 112135mmol /L 或 HCO310mmol /L 时，即应停止补碱药物。5.其他治疗(1)休克： 如休克严重， 经快速补液后仍未纠正， 考虑可能 合并感染性休克或急性心肌梗死，应仔细鉴别，及时给予相 应的处理。(2) 感染： 常为本症的诱因，

8、 又可为其并发症， 以呼吸道及 泌尿系感染最为常见，应积极选用合适的抗生素治疗。(3) 心力衰竭、 心律失常： 老年或合并冠状动脉性心脏病者 尤其合并有急性心肌梗死或因输液过多、过快等，可导致急 性心力衰竭和肺水肿，应注意预防，一 旦发生应及时治疗。血钾过低、过高均可引起严重的心律失 常，应在全程中加强心电图监护，一旦出现及时治疗。(4) 肾衰竭：因失水、休克或原已有肾脏病变或治疗延误等， 均可引起急性肾衰竭，强调重在预防，一旦发生及时处理。(5) 脑水肿： 为本症最严重的并发症， 病死率高。 可能与脑 缺氧、补碱不当、血糖下降过快、补液过多等因素有关。若 患者经综合治疗后，血糖已下降，酸中毒

9、改善，但昏迷反而 加重，应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂、呋塞米和地塞米 松等积极治疗。(6) 急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5 % 碳酸氢钠液洗胃，用胃管吸附清除胃内残留物，预防吸 人性肺炎。【处置】1对轻、中度病例，可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效(正规)胰岛素1020U皮下或肌内注射，以后依 据血糖水平分次给予， 直至血糖降至 14.0mmol L 以下时转 至常规治疗。同时应口服足量盐水或静脉滴注盐水，并积极 治疗诱因和并发症。血糖控制理想，尿酮体转阴后可回家继 续治疗。2重症病例是指有严重高血糖、脱水、酮症酸中毒及昏 迷者。在药物治疗的同时应给予吸氧、心电监测、计 24 小 时出入量并完善相关检查。应留院观察治疗并可收入病房继 续诊治。3对治疗后仍然存在严重脱水、酸中毒、休克、昏迷及 严重脏器功能不全的患者可收入 ICU 。【注意事项】 1少数糖尿病酮症酸中毒的患者可出现明显腹痛，酷似 急腹症，容易误诊，应予注意。2糖尿病酮症酸中毒的患者合并肾功能严重损害时，尿 糖、尿酮体阳性的程度和与血糖、血酮体不相称；重症患者 缺氧时，乙酰乙酸被还原为 B羟丁酸，此时尿酮体呈阴性 或弱阳性。在病情减轻后，B羟丁酸转为乙酰乙酸，使尿酮体转为阳性或强阳性，对