从麻桂剂到羌防剂谈中医的划时代进步

1、（9）从麻桂剂到羌防剂谈中医的划时代进步方剂学 15 讲 桂枝汤（二） 、九味羌活汤（一）桂枝汤 上次谈到了桂枝汤主治证候分析，和桂枝汤的功用以及方解。 也谈到了桂枝汤证产生的病汗和服桂枝汤以后，通过药汗， 祛邪调正，这个机理和病汗药汗的临床区别。下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候曾经谈 到过，它是一种调和营卫， 调和阴阳的基本结构的代表方剂。 所以徐冰他曾经讲过，外证得之，它能解肌和营卫，内证得 之，能够化气调阴阳。这个体现在哪些方面？因为理解了这 一方面，才能理解它群方之冠， 它调正，双向调节这些道理。 这个问题可以从两方面理解。一个方面，从张仲景对桂枝汤 治疗这种自汗的不同应

2、用来体会。我们说桂枝汤是一种伤寒 中风，就是太阳中风。太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中 以伤风为主的。外感病兼有营卫不和的这种自汗。这种自汗 用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热，自汗，在内科杂病 中间出现的， 它说“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者， 是营卫不和也。”卫气不和。“先其时发汗则愈，宜桂枝汤。” 这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无他病，没有其 他方面的病，就是出汗和发热。时发热，自汗出，它是定时， 每天在一定时间一阵子热，又出汗。时发热，自汗出而不愈 者，不愈者说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因 是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。 他说，先其时发

3、汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每 天在这个时间有一阵热出汗，那提前一个时辰，我们现在说 两个小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂 枝汤。可以用桂枝汤。这个过去我们在临床遇到过这样的病例，我们教研室有个年 轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎。一 般西医治疗，年龄六十左右要补液了。补液以后，胃肠炎改 善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热，自 汗出而不愈者，每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不 高，燥热，出汗。第二天又来了，由于出汗量还比较多，那 又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出汗，连 续到第三天，加上前面胃肠炎快要一周了。所以这个年轻老

4、师，去看了以后，就跟医生说，医生说，你中医学院的，那 请你们老师看看好了。因为省医院和我们学校比较近，相互 关系比较好，经常也会诊。去看以后呢，我跟他说，这个人 倒是有点照书上得病了，对吧？病时发热自汗出而不愈，就 用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂， 不出汗了，也就出院了这个用法，没有表证，不是治疗表证，是调和内在的气血阴 阳，也包括体表的营卫。恢复阴阳的协调平衡。阳可以固护 阴，但张仲景除此之外还有一条，“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和固尔，复发其 汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”伤寒这一段，它是讲的病 人脏无他病，前面我们讲了一条是时发热自汗出。这个发热 都不发热

5、，就是自汗。既无表证，也无其他内证，就是自汗。 那这个自汗，是营卫不和。我再发汗，复发其汗，营卫和则 愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表。不一定有 表证。从仲景用的这个方面来看， 从这点归纳，前面伤寒 诸家从这点归纳，说它“外证得之，解肌和营卫。内证得之，化气调阴阳从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构，体 现的在外调和营卫，对内调和阴阳，体现在仲景方子里头， 五脏的，各经的阴阳并调方面。比如后面涉及到小建中汤， 脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤，桂枝、芍药基本结构。又 比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚，气血两虚，他思路上还是 桂枝汤结构。由于心、心胸问题，所以芍药酸收不太适宜， 它

6、用的两组药，仍然是阴阳双向调节。这个方，仍然是用桂 枝汤基本架构在内。尽管像阿胶、麦冬、地黄，这个来代替 芍药那条路。因为它作为脉结代，心动悸，心胸芍药酸收不 宜，胸满的不是要去芍药吗？仲景加减里面，但是总体阴阳 双向调节还是这个架构， 包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用 包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心。所以它用桂枝汤，作为 阴阳双向调节方法，五脏阴阳都能调。所以说它这个方，夕卜 证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。是指的桂枝 汤产生的平衡阴阳两方面。这种思想。调和阴阳，调和营卫 这种思想。广泛的用于内科杂病中。它不仅仅是个解表。因此有些人把桂枝汤放在和法。 放在和法里头， 和法含义就广， 调和营卫，不仅仅是在解表，这是我们谈到外证得之，解肌 和营卫，内证得之，化气调阴阳。也是在学习当中要理解的 一个，对这个方全面理解的一个重点。 但初学时也是个疑点。 类方比较 麻黄汤桂枝汤 病机 外感风寒表实外邪侵犯人体 （侧重点 ） 外感风寒表虚，既考虑到邪犯体表，又有邪犯体表引起的体表的正 气的失去平衡，营卫不和，邪正两方面反应 临床证候 恶寒 发