抗凝药物与麻醉

1、主要原因：主要原因： 1.凝血异常：最常见凝血异常：最常见 2.创伤创伤/穿刺困难穿刺困难 ：脊柱畸形，穿刺不熟练等：脊柱畸形，穿刺不熟练等 3.其他多因素：占其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可预。老年，女性，等不可预 见的原因。见的原因。 正常的凝血过程正常的凝血过程 血栓形成：血栓形成： 当心脏及血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒钟 内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管 壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血 小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的 物质，随后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了 凝血过程，于是有更多的血小板在损伤的部位沉积下 来，逐渐增大。此

2、时的血栓主要由血小板、纤维素和 白细胞组成，红细胞很少，所以其色泽是灰白色的， 叫白色血栓。它是血栓过程中首先形成的部分，是整 个血栓的头部。 常用的抗凝药物分类常用的抗凝药物分类 一、血小板聚集抑制剂一、血小板聚集抑制剂 ：作用分子机理：作用分子机理 环氧化酶 血小板血小板 血血栓素栓素A2 （ADP） GPb/a复合物活化复合物活化 血小板血小板+配体配体 血栓血栓 二、抗凝血酶二、抗凝血酶 三、其它抗凝血药三、其它抗凝血药 一、血小板聚集抑制剂一、血小板聚集抑制剂 药名药名作用原理作用原理术前停术前停 药时间药时间 阿司匹林阿司匹林抑制血小板的环氧酶 ，从而减少血栓素A2 （TXA2）的

3、生成 。 大剂量抑制血管壁前列环素（PGl2）合成 的用。 其他非甾 体类药物 无 氯吡格雷氯吡格雷 (波立维波立维) 抑制ADP与血小板受体的结合 。 继发的抑制ADP介导的糖蛋白 GPlllb/llla复合物的活化 7天天 噻氯匹定噻氯匹定与波立维同属筛分吡啶类衍生物14天天 药名药名作用原理作用原理术前停术前停 药时间药时间 双嘧达莫双嘧达莫 (潘生丁潘生丁) 抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄 取腺苷 抑制各种组织中的磷酸二酯酶(PDE) 抑制血栓烷素A2(TXA2)形成 增强内源性PGI2的作用 。 用于心脏手术 或瓣膜置换术， 可减少血栓栓 塞的形成 。 12H 依替巴肽依替巴肽 阿昔

4、单抗阿昔单抗 替罗非班替罗非班 抑制凝血因子I 。 抑制血小板糖蛋白llb/llla受体。 急性冠脉综合 症和介入治疗 8H 24-48H 8H 二、抗凝血酶二、抗凝血酶 药名药名作用原理作用原理临床应用临床应用术前停术前停 药时间药时间 法华林法华林竞争性对抗维生素K的作用，抑制 肝细胞中凝血因子的合成，还具 有降低凝血酶诱导的血小板聚集 反应的作用 。 治疗有效 INR2.0-3.0 4-5天天 INR1.5 利戈沙班利戈沙班 阿哌沙班阿哌沙班 磺达肝葵钠磺达肝葵钠 高选择性，直接抑制因子Xa的口 服药物。通过抑制因子Xa可以中 断凝血瀑布的内源性和外源性途 径，抑制凝血酶的产生和血栓形

5、成。 房颤预防 髋关节术 后防静脉 血栓 药名药名作用原理作用原理临床应用临床应用术前停术前停 药时间药时间 比戈卢定比戈卢定 达比加群酯达比加群酯 凝血酶直接抑制剂。凝血酶(丝氨 酸蛋白酶)使纤维蛋白素原在凝血 连锁时能转化为纤维蛋白，因此 抑制凝血酶可防止血栓形成。 2H 肝素钠肝素钠 低分子肝素：低分子肝素： 达肝素达肝素 伊诺肝素伊诺肝素 磺达肝素磺达肝素 那屈肝素那屈肝素 多途径通过与抗凝血酶(AT-) 结合，而增 强后者对活化的、 、和凝血因子的抑制 作用。其后果涉及阻止血小板凝 集和破坏，妨碍凝血激活酶的形 成；阻止凝血酶原变为凝血酶； 抑制凝血酶， 肝素化腰 穿血肿2%。 低分

6、子肝 素术后过 早使用， 风险增加。 术前术前24H 术后术后24H 小剂量小剂量2- 4H后，后， APTT正正 常。常。 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 药名药名作用原理作用原理临床应用临床应用术前停术前停 药时间药时间 尿激酶尿激酶 前尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统 ，能催 化裂解纤溶酶原成纤溶酶 。 降解血循环中的纤维蛋白原、凝血 因子和凝血因子 等 。 溶栓 链激酶链激酶 阿尼普酶阿尼普酶 重组葡激酶重组葡激酶 组织性纤溶酶原激活物 。 改良链激酶，对已形成的血栓无效 激活纤溶系统 中期血栓 预防，起效慢 心梗6H的溶栓 二周内无 手术史 AT延长 临床常用凝血检查临床常用凝血检查 l

7、TT 凝血酶时间凝血酶时间 1015秒，超过正常范围秒，超过正常范围 3秒以上为异常秒以上为异常 检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验 lAPTT 活化部分活化部分 凝血酶时间凝血酶时间 2236秒，超过正常范围秒，超过正常范围 10秒以上为异常秒以上为异常 检测内源性凝血因子 见于凝血因子、减低，纤维蛋白 原缺乏症，纤溶活力增强，抗凝物质存在等。 PT 凝血酶原时间凝血酶原时间 1115秒，超过正常范围秒，超过正常范围 3秒以上为异常秒以上为异常 血浆中凝血因子、水平的实验,是外源性凝血系统的筛选实验 ， 适用于监测口服香豆素类抗凝血药物如华法林用量 。 INR值值 国际标准化

8、比值国际标准化比值0.851.15 凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方(ISI国际敏感度指标) FBG 纤维蛋白原纤维蛋白原 2.004.00g/L ACT 激活全血凝固时间，正常激活全血凝固时间，正常80-120秒秒 抗凝病人的麻醉管理抗凝病人的麻醉管理 l全面权衡选择椎管内麻醉的益处与血肿的风险。全面权衡选择椎管内麻醉的益处与血肿的风险。 l椎管内麻醉穿刺前，必需检查病人的抗凝水平。尤其是硬膜外导管置管椎管内麻醉穿刺前，必需检查病人的抗凝水平。尤其是硬膜外导管置管 和拔管时，一定要动态的检测凝血情况。和拔管时，一定要动态的检测凝血情况。 l与外科医师和内科医师多交流，减少

9、抗凝治疗预防血栓与与外科医师和内科医师多交流，减少抗凝治疗预防血栓与围术期围术期出血并出血并 发症的风险。发症的风险。 l手术期间严密观察脊髓血肿和缺血的症状发生。手术期间严密观察脊髓血肿和缺血的症状发生。 l如果发生，要在如果发生，要在12小时内尽早行椎板减压术，恢复亦不完全且小时内尽早行椎板减压术，恢复亦不完全且40%。 l如果有有创性穿刺，如如果有有创性穿刺，如CVP，A测压下，一定要也要观察有无出血征象。测压下，一定要也要观察有无出血征象。 新的抗凝药介绍新的抗凝药介绍1 l氯吡格雷、噻氯匹定氯吡格雷、噻氯匹定 选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的 ADP介导

10、的糖蛋白GPb/a复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。 必须经生物转化才能抑制血小板的聚集，但是还没有分离出产生这 种作用的活性代谢产物。除ADP外，还能通过阻断由释放的ADP引起的 血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷不能 抑制磷酸二酯酶的活性。通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。暴 露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响。而血小板正常功能的恢复速度 同血小板的更新有关。 适用于有过近期发作的中风，心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者， 病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷 新的抗凝药介绍新的抗

11、凝药介绍2 依替巴肽、阿昔单抗、替罗非班依替巴肽、阿昔单抗、替罗非班 血小板配基能活化血小板上的糖蛋白（GP）b/a 受体，而 GPb/a受体拮抗剂通过抑制配基与血小板结合，进而阻断血小板血 栓的形成。辅助抗栓治疗与能否抑制GPb/a受体密切相关。依替巴 肽是一种小分子七肽，具有高度选择性，在阻断受体后能迅速分解。 l阿昔单抗的主要特点是作用强，时间短，不良反应少。 l替罗非班是一高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白(GP)b/a受体拮 抗剂。 l临床上主要用于PTCA和定向冠状动脉粥样硬化切除术 。也用于不稳定 性心绞痛或非Q波型心肌梗死患者(与肝素或阿司匹林联用)，预防心脏 缺血事件的发生。

12、新的抗凝药介绍新的抗凝药介绍3 l比戈卢定比戈卢定 l本品是一种合成的抗凝药，是天然产生的水蛭素的类似物，是由 20个氨基酸组成的多肽，能高亲和地与凝血酶结合而特异地抑制 凝血酶活性，抑制凝血酶所催化和诱导的反应。比伐卢定不仅能 与血浆游离的凝血酶结合，也能与血块相连的凝血酶结合，此结 合是可逆的，且不需要AT-的存在。比伐卢定具有较强的抗凝 作用，对多种动物动脉和静脉模型均有抗血栓作用。 l比伐卢定可使部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(PT)和活化 凝血时间(ACT)延长。 l适应不稳定型心绞痛患者接受PTCA术；经皮干预冠脉的急性缺 血性并发症。 新的抗凝药介绍新的抗凝药介绍4 达

13、比加群酯达比加群酯 是一种新型的合成的直接凝血酶抑制剂，属非肽类的凝血酶 抑制剂。口服经胃肠吸收后，在体内转化为具有直接抗凝血活性 的dabigatran。dabigatran结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位 点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络 的最后步骤及血栓形成。dabigatran可以从纤维蛋白一凝血酶结 合体上解离，发挥可逆的抗凝作用。 适应于非瓣膜性心房颤动患者中减低中风和全身栓塞的风险 。预 防全款置换术术后血栓的形成 。 正常的凝血过程正常的凝血过程 新的抗凝药介绍新的抗凝药介绍1 l氯吡格雷、噻氯匹定氯吡格雷、噻氯匹定 选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它

14、的血小板受体的结合及继发的 ADP介导的糖蛋白GPb/a复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。 必须经生物转化才能抑制血小板的聚集，但是还没有分离出产生这 种作用的活性代谢产物。除ADP外，还能通过阻断由释放的ADP引起的 血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板聚集。氯吡格雷不能 抑制磷酸二酯酶的活性。通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用。暴 露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响。而血小板正常功能的恢复速度 同血小板的更新有关。 适用于有过近期发作的中风，心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者， 病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷病人择期手术，且无需抗血小板治疗，术前一周停止使用氯吡格雷 新的抗凝药介绍新的抗凝药介绍4 达比加群酯达比加群