抗感染药物的分类及作用特点

1、抗感染感染药物分类抗感染感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 - -内酰胺类内酰胺类 n作用机制作用机制 n与青霉素结合蛋白与青霉素结合蛋白(PBPs)(PBPs)结合干扰结合干扰 细胞壁合成细胞壁合成 n抑制抑制PBPsPBPs导致肽聚糖合成受抑导致肽聚糖合成受抑 n杀菌杀菌 青霉素类

2、分类青霉素类分类 n青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素 n耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑青霉素、氟氯西林苯唑青霉素、氟氯西林 n广谱青霉素广谱青霉素 n 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素氨苄青霉素、羟氨苄青霉素 n 抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素 n 羧苄青霉素、美洛西林、羧苄青霉素、美洛西林、 n 哌拉西林哌拉西林 头孢菌素类药物的分类头孢菌素类药物的分类 分代 研制时间 临床常用品种 一代 60年代末 头孢唑林、头孢拉定 二代 70年代中 头孢呋辛、头孢孟多、头孢尼西 三代 70年代末 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、 头孢哌酮、头孢匹胺、 四代 80年代末 头孢匹罗、头孢吡肟 第一四代头孢菌素抗菌

3、活性和第一四代头孢菌素抗菌活性和 酶稳定性的比较酶稳定性的比较 分类分类 抗菌活性抗菌活性 对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 金葡菌金葡菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 第一代第一代 + + + + + + + + + 第二代第二代 + + + + + + + + + 第三代第三代 + + + + + + + + 第四代第四代 + + + + + + + + + + + + 头孢菌素类的不良反应头孢菌素类的不良反应 n变态反应 n胃肠道反应 n肠道菌群失调,二重感染,维生素B和K族缺乏 n凝血功能障碍：所有头孢菌素都因有抑制肠道菌群 产生维生素K的作

4、用而影响凝血功能外，具有四氮 唑侧链的头孢菌素干扰维生素K的体内循环，7位碳 原子的取代基有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小 板的凝聚，它们均可使出血倾向加重； n“醉酒样”反应：当患者饮用或使用含乙醇的食物 时，易使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。 喹诺酮类喹诺酮类 作用机制作用机制 作用机制独特作用机制独特 抑制细菌的拓扑异构酶（抑制细菌的拓扑异构酶（DNADNA合成必需）合成必需） -革兰阴性菌的主要靶位革兰阴性菌的主要靶位 -很多革兰阳性菌的主要靶位很多革兰阳性菌的主要靶位 浓度依赖性杀菌活性浓度依赖性杀菌活性 喹诺酮类喹诺酮类不良反应不良反应 n中枢神经反应中枢神经反应: : 头

5、疼头疼 、兴奋、兴奋 、失眠、失眠、 严重者可引起抽搐、神志不清严重者可引起抽搐、神志不清 n影响软骨发育影响软骨发育 n光敏反应光敏反应 n左氧氟沙星, n氧氟沙星, n环丙沙星, n司氟沙星 可作为二线抗结核药物 大环内酯类大环内酯类 作用机制作用机制 可逆性与可逆性与50S50S核糖体亚基结合抑制蛋白合核糖体亚基结合抑制蛋白合 成成 抑制抑制RNA-RNA-依赖性蛋白合成依赖性蛋白合成 表现为表现为抑菌抑菌 活性活性, ,高浓度时对于特别敏高浓度时对于特别敏 感菌可以呈现感菌可以呈现杀菌活性杀菌活性 时间依赖活性时间依赖活性 大环内酯类不良反应大环内酯类不良反应 胃肠道胃肠道 恶心恶心,

6、 ,呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,消化不良消化不良 淤胆性肝炎淤胆性肝炎- -罕见罕见 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 稀释剂量稀释剂量; ;缓慢给药缓慢给药 林可霉素类林可霉素类 n作用机制作用机制 n通过与通过与50S 50S 核糖体亚基结合抑制蛋白核糖体亚基结合抑制蛋白合成合成 n与大环内酯类形成竞争抑制与大环内酯类形成竞争抑制 n典型表现为抑菌活性典型表现为抑菌活性, ,高浓度时对于敏感菌高浓度时对于敏感菌 可表现为杀菌活性可表现为杀菌活性 n与红霉素有拮抗作用与红霉素有拮抗作用 n与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、 阿片类具有呼吸抑制作用的镇痛剂合用可阿

7、片类具有呼吸抑制作用的镇痛剂合用可 能加重神经肌肉接头阻滞和呼吸抑制作用能加重神经肌肉接头阻滞和呼吸抑制作用 氨基糖苷类氨基糖苷类 n多种因素多种因素, , 主要是抑制蛋白合成主要是抑制蛋白合成 n不可逆与不可逆与30S30S核糖体亚基结合核糖体亚基结合 n需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨膜，需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨膜， 与核糖体结合与核糖体结合 n破坏蛋白合成起始破坏蛋白合成起始, ,减低蛋白合成减低蛋白合成, ,造成造成mRNAmRNA 错读错读 n杀菌剂杀菌剂 氨基糖苷类不良反应氨基糖苷类不良反应 n耳毒性 n肾毒性 抗抗MRSAMRSA的糖肽类的糖肽类 n抑制细菌细胞壁的合

8、成抑制细菌细胞壁的合成 n杀菌活性杀菌活性 万古霉素的不良反应万古霉素的不良反应 红人现象红人现象 n潮红潮红, , 骚痒骚痒, ,面部和上胸部红疹面部和上胸部红疹 n与输液速度相关与输液速度相关; ;输液时间不短于输液时间不短于60 min60 min n停药后自行缓解停药后自行缓解 肾脏和耳毒性肾脏和耳毒性 抗菌药物临床应用是否正确、合理，抗菌药物临床应用是否正确、合理， 基于以下两方面：基于以下两方面： n有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物； n选用的品种及给药方案是否正确、选用的品种及给药方案是否正确、 合理。合理。 合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物 n选择哪种抗菌药物？选

9、择哪种抗菌药物？ 感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学 抗菌谱抗菌谱/ /组织穿透性组织穿透性/ /耐药性耐药性/ /安全性安全性/ /费用费用 n抗菌药物的给药方式药代动力学抗菌药物的给药方式药代动力学/ /药效动力学药效动力学 n考虑病人生理状态以及病理生理状态！考虑病人生理状态以及病理生理状态！ 高龄高龄/ /儿童儿童/ /孕妇孕妇/ /哺乳哺乳 肾功能不全肾功能不全/ /肝功能不全肝功能不全/ /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 n选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌杀菌和抑菌/ /单药和联合单药和联合/ /静脉和口服静脉和口服 n确定合适的疗程

10、、剂量确定合适的疗程、剂量 合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物 n抗菌谱抗菌谱通读药物说明书和相关资料通读药物说明书和相关资料 n组织穿透性组织穿透性依赖于抗菌药物的特性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性脂溶性/ /分子量分子量/ /组织特性（血运组织特性（血运/ /炎症）炎症） 急性感染急性感染/ /慢性感染慢性感染 细胞内病原体细胞内病原体 体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障 n耐药性耐药性 n安全性安全性 n费用费用 体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障 n血脑屏障：血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低多数抗菌药物脑脊液浓度很低, ,炎症时血脑屏炎症时血脑屏 障通透性可增加障通透性可增加, ,美洛

11、西林，磺胺药美洛西林，磺胺药 n胎盘屏障：胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎 循环循环 n骨组织分布：骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素， 克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。 n 前列腺分布：前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMPSMZ/TMP、 四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。 n 浆膜腔和关节腔：浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布抗菌药物全身用药后大多可

12、分布 至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁 厚者，需腔内局部注入药物。厚者，需腔内局部注入药物。 抗菌药物的给药方式药代动力学抗菌药物的给药方式药代动力学/ /药效学药效学 n药代动力学：药代动力学： 药物的吸收、分布、代谢、排泄药物的吸收、分布、代谢、排泄 n药效动力学：药效动力学： 抗菌作用、药理毒理抗菌作用、药理毒理 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性 持续时间较长 对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度 抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关 时间依赖且 PAEPAE或T1/2T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性

13、霉素两性霉素B B、 甲硝唑甲硝唑 多数多数-内酰胺类、内酰胺类、 林可霉素类林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 四环素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数 AUCAUC0-24 0-24/MIC(AUIC) /MIC(AUIC) C Cmax max/MIC /MIC 主要参数主要参数 TMIC和和AUCMIC 主要参数主要参数 T M I C , PAEPAE，T1/2T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性 时间依赖性时间依赖性 TMIC 指给药后，血药浓度大于指给药后，血药浓度大于MIC的

14、持续时间。的持续时间。 时间依赖性药物时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的大于给药间隔时间的 50%，临床疗效较好。，临床疗效较好。 浓度依赖性浓度依赖性 n氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物 n n Cmax/MICCmax/MIC在在8 81010之间之间 n AUC/MICAUC/MIC在在100100125125之间之间 n 临床能达到较高有效率。临床能达到较高有效率。 时间依赖性且时间依赖性且 抗菌活性持续时间较长的抗菌药物抗菌活性持续时间较长的抗菌药物 n大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、 糖肽类、唑类抗真菌药等。糖肽类、

15、唑类抗真菌药等。 n主要评价指标：主要评价指标： n AUC/MICAUC/MIC n TMIC TMIC n T1/2 T1/2 n PAE PAE 考虑病人生理状态以及病理生理状态 n 高龄高龄/儿童儿童/孕妇孕妇/哺乳哺乳 n 肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联肝肾功能联 合不全合不全 老人感染特点老人感染特点 o易发生细菌感染易发生细菌感染 o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 o常见菌：常见菌：G-G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌杆、金葡、肺球、肠球、真菌 老人抗菌药药理老人抗菌药药理 o肾功能减退，半减期长，血浓度高肾功能

16、减退，半减期长，血浓度高 o肝解毒功能降低肝解毒功能降低 o组织退化、防御功能低，胃、尿、组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌胆汁中常有菌 o水量减少，药物在脂肪中浓度高水量减少，药物在脂肪中浓度高 o白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多 老人抗菌治疗老人抗菌治疗 o宜用杀菌剂 o避免肾毒性药物 o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) o不良反应多，且不易发现 o肝肾清除减退剂量宜低、分次给药 o注意全身状态心功能、水盐平衡 小儿抗菌药药理小儿抗菌药药理 o药物酶系不成熟，血浓度偏高 o肾发育不全，药物排泄减少 o胞外溶液量大，药物消除慢 o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多

17、 小儿抗菌治疗小儿抗菌治疗 o剂量宜低 o避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮 o避免肌注 孕妇抗菌药药理孕妇抗菌药药理 o血容积大，肾血流量大，分布容积大血容积大，肾血流量大，分布容积大 o剂量宜增，对药物毒性敏感剂量宜增，对药物毒性敏感 o药物通过胎盘，影响胎儿药物通过胎盘，影响胎儿 分级分级:A,B,C,D,X:A,B,C,D,X nB级:动物实验及人类未证实对胎儿有危 害 n多数-内酰胺类,磷霉素 哺乳妇女抗菌治疗哺乳妇女抗菌治疗 o授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑 o安全：安全：-内酰胺类内酰胺类 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物对肝脏的

18、作用肝病时应用 大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物 林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用 两性B肝毒性、黄疸禁用 四，土严重肝脂肪变性避免使用 磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 肝功能减退时适用的抗菌药肝功能减退时适用的抗菌药 -内酰胺类多粘菌类 氨基糖苷类磷霉素 万古霉素类 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用，按

19、原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、

20、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP* * 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者不宜用者 四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸 选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物

21、时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌：严重杀菌和抑菌：严重/ /复杂感染选杀菌剂复杂感染选杀菌剂 单药和联合：单药和联合： 静脉和口服静脉和口服 疗程疗程 我国抗菌药物使用现状我国抗菌药物使用现状 n抗菌药物目前应用中存在的主要问题抗菌药物目前应用中存在的主要问题 n1 1、经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标 本做微生物学检抽过少（采标本做细菌培养的不本做微生物学检抽过少（采标本做细菌培养的不 到用抗菌药的到用抗菌药的1/101/10）。）。 n2 2、适应症过宽或失控（如误用做退热药、病人点适应症过宽或失控（如误用做退热药、病人点 名要药等），且无适应

22、症的目的不明确的所谓预名要药等），且无适应症的目的不明确的所谓预 防性用药不少。防性用药不少。 n3 3、药种选择失当，选用广谱抗菌药物偏多而依据药种选择失当，选用广谱抗菌药物偏多而依据 很不充分。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，很不充分。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素， 全国一年就多花费全国一年就多花费7 7亿多元。此外，耐药率已高的亿多元。此外，耐药率已高的 抗菌药物未及时停止使用或限制使用。抗菌药物未及时停止使用或限制使用。 4、用药方法不当，如联用药种类过多或不合理， 更换频率，计量偏小或偏大，疗程过长或过短等。 5、未充分运用药物代谢动力学与药效学知识，指 导合理用药，研究个体化

23、给药方案尚不普通，血 药浓度监测尚待推广。 6、未重视不良反应对病人及其疾病的影响。加之 销售无序，自恃“久病成良医”的人随意用药， 助长了抗菌药物的滥用 滥用抗菌药物（抗生素）的几大误区滥用抗菌药物（抗生素）的几大误区 n误区一：误区一：抗生素就是消炎药，牙龈、咽喉、扁 桃体，什么发炎、头痛脑热都可以应用。 n专家：抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生专家：抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生 物引起的炎症，而对日常生活中经常发生的病物引起的炎症，而对日常生活中经常发生的病 毒引起的炎症，如病毒性感冒等炎症就没有效。毒引起的炎症，如病毒性感冒等炎症就没有效。 对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予

24、抗生对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生 素治疗是有害无益的。引起素治疗是有害无益的。引起“头痛脑热头痛脑热”最多最多 的咽喉炎、的咽喉炎、上呼吸道感染者上呼吸道感染者90%90%以上由病毒以上由病毒所引所引 起，用抗生素也是起，用抗生素也是无效无效的。的。 误区二：越贵的抗生素越能越贵的抗生素越能“杀杀”细菌。细菌。 n专家：抗生素的确有低档、中档和高档之专家：抗生素的确有低档、中档和高档之 分，临床上叫分，临床上叫“窄谱窄谱”、“广谱广谱”。窄谱。窄谱 就是应用范围窄，针对某一种或某一类细就是应用范围窄，针对某一种或某一类细 菌的，广谱则对各种类型的细菌都有效，菌的，广谱则对各种类型的

25、细菌都有效， 不过广谱药的耐药细菌更多，不良反应也不过广谱药的耐药细菌更多，不良反应也 相应增多。相应增多。 误区三：误区三：抗生素用的种类越多，越容易防止细菌漏 网，从而更有效地控制感染。 专家：临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不专家：临床没有明确指征不宜联合应用抗生素，不 合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效增加不 良反应和产生耐药性机会。过多的药物联合应用可引良反应和产生耐药性机会。过多的药物联合应用可引 起或加重不良反应，用药种类越多发生率越高，如合起或加重不良反应，用药种类越多发生率越高，如合 用用5 5种药物不良反应率为种药物不

26、良反应率为4.2%4.2%；6 61010种为种为7.4%7.4%；1111 1515种为种为24.2%24.2%；16162020种为种为40.0%40.0%；2121种以上不良反应种以上不良反应 率高达率高达45.0%45.0%。 n左氧氟沙星, n氧氟沙星, n环丙沙星, n司氟沙星 可作为二线抗结核药物 大环内酯类大环内酯类 作用机制作用机制 可逆性与可逆性与50S50S核糖体亚基结合抑制蛋白合核糖体亚基结合抑制蛋白合 成成 抑制抑制RNA-RNA-依赖性蛋白合成依赖性蛋白合成 表现为表现为抑菌抑菌 活性活性, ,高浓度时对于特别敏高浓度时对于特别敏 感菌可以呈现感菌可以呈现杀菌活性杀菌活性 时间依赖活性时间依赖活性 n与红霉素有拮抗作用与红霉素有拮抗作用 n与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、与神经肌肉接头阻滞剂、中枢性麻醉剂、 阿片类具有呼