抗菌药物的选择

1、常用抗菌药物的特点常用抗菌药物的特点 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 1.特点特点 具有抗菌作用强，耐青霉素具有抗菌作用强，耐青霉素 酶，临床疗效高，毒性低，酶，临床疗效高，毒性低， 过敏反应较青霉素类少等特过敏反应较青霉素类少等特 点。点。 分类分类 第第1代头孢菌素虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革代头孢菌素虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革 兰阴性菌产生的兰阴性菌产生的-内酰胺酶所破坏，主要用于产青内酰胺酶所破坏，主要用于产青 霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。 第第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定，其抗菌谱较代头孢菌素对多数青霉素酶稳定，其抗菌谱较 第第1代为

2、广，对革兰阴性菌的作用较第代为广，对革兰阴性菌的作用较第1代增强，但代增强，但 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。 第第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳定，对革兰阴性代头孢菌素对多种青霉素酶稳定，对革兰阴性 菌的抗菌活性作用增强，其中某些品种对绿脓杆菌菌的抗菌活性作用增强，其中某些品种对绿脓杆菌 有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。 第第1代头孢菌素：代头孢菌素： 头孢氨苄（头孢氨苄（4号）号） 头孢唑啉（头孢唑啉（5号）号） 头孢拉定（头孢拉定（6号）号） 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 第第2代

3、头孢菌素：代头孢菌素： 头孢呋辛：头孢呋辛：除肠球菌属耐药外，除肠球菌属耐药外， 对多数对多数G+菌有较强抗菌作用，对菌有较强抗菌作用，对 G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血菌作用较头孢唑啉强。能通过血 脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用 药物。药物。 头孢克罗：头孢克罗：对对G+菌抗菌活性较头菌抗菌活性较头 孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇 异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿。异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿。 第第3代头孢菌素：代头孢菌素： 头孢噻肟：头孢噻肟：对对-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌 活性，对不动

4、杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌， 产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科 高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩 梭状杆菌活性较差；对梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。 头孢哌酮：头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌和肠杆菌科细 菌的活性多

5、较头孢噻肟等菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对代头孢为弱，对-内酰胺酶稳内酰胺酶稳 定差，难以通过血脑屏障。定差，难以通过血脑屏障。 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌， 葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。 头霉素类抗生素头霉素类抗生素 头孢西丁：头孢西丁：对对-内酰胺酶高度稳内酰胺酶高度稳 定，对定，对G+菌作用较头孢噻吩差，菌作用较头孢噻吩差， G+厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流 感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属， 沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯沙雷菌属

6、作用弱，对肠球菌，李斯 特菌及绿脓杆菌耐药特菌及绿脓杆菌耐药. 头孢美唑：头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作抗菌谱同上，抗菌作 用较头孢西丁略强。用较头孢西丁略强。 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 亚胺培南：亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡抗菌谱广，对多数葡 萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏 感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢 噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属 作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌 活性最强，对活性最强，对G+厌氧菌和梭状芽厌氧菌和梭状芽 胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素胞杆菌的作用

7、与青霉素，克林霉素 及甲硝唑相仿。及甲硝唑相仿。 美洛培南：美洛培南：抗菌作用增强，不良抗菌作用增强，不良 反应较亚胺培南小。反应较亚胺培南小。 氨曲南：氨曲南： 对对G-菌作用强，对菌作用强，对-内酰胺内酰胺 酶稳定，对不动和各种厌氧酶稳定，对不动和各种厌氧 菌敏感性差，对菌敏感性差，对G+菌和军团菌和军团 菌耐药。菌耐药。 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 特点特点 抗菌谱窄，主要作用于抗菌谱窄，主要作用于G+球菌，军球菌，军 团菌、支原体、衣原体。团菌、支原体、衣原体。 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。 药物不易透过血脑屏障。药物不易透过血脑屏障。 血

8、药浓度低，在组织中浓度较高，特别血药浓度低，在组织中浓度较高，特别 在前列腺中可达有效抑菌浓度。在前列腺中可达有效抑菌浓度。 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。 主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药 易引起血栓性静脉炎。易引起血栓性静脉炎。 阿奇霉素：半衰期长。阿奇霉素：半衰期长。 罗红霉素：罗红霉素： 克拉霉素：克拉霉素： 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 共同特点：共同特点： 水溶性好，性质稳定；水溶性好，性质稳定； 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌杆菌 均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆均具有良好

9、抗菌活性，某些品种对结核杆 菌有作用，其作用在碱性环境中较强。菌有作用，其作用在碱性环境中较强。 细菌对不同品种之间有部分或完全性交细菌对不同品种之间有部分或完全性交 叉耐药。叉耐药。 胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾 脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度 调整药量。调整药量。 有耳、肾毒性。有耳、肾毒性。 氨基糖苷类抗生素的耳毒性氨基糖苷类抗生素的耳毒性 前庭功能失调毒性顺序为：庆大前庭功能失调毒性顺序为：庆大 霉素霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡阿米卡 星星卡那霉素。卡那霉素。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大耳

10、蜗神经损害程度顺序为：庆大 霉素霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星阿米卡星卡那霉卡那霉 素素奈替米星。奈替米星。 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物 第一代第一代(1962年年) 奈啶酸奈啶酸 仅用于尿路感染。仅用于尿路感染。 第二代第二代(1970年年) 吡哌酸吡哌酸 可用于尿路、肠道可用于尿路、肠道 感染。感染。 第三代第三代(1980年年) 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 可用于各系统可用于各系统 感染的治疗。感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。 临床如何选择抗菌药物临床如何选择抗菌药物 主要根据主要根据 1、病变部位、病变部位 2、病原菌的药敏、病原菌的药敏 3

11、、病情的轻重、病情的轻重 一、根据部位：一、根据部位： （一) 横隔以上的感染：横隔以上的感染： l主要为主要为G+球菌，首选青霉球菌，首选青霉 素素G，严重感染加氨基糖苷类，严重感染加氨基糖苷类 抗生素。抗生素。 l金葡菌首选苯唑青霉素，头金葡菌首选苯唑青霉素，头 孢唑啉、头孢美唑孢唑啉、头孢美唑 lMRSA：首选万古霉素：首选万古霉素 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治 疗疗 1、青壮年、无基础疾病患者青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎链球菌，肺炎支原体， 肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗

12、菌药物选择：抗菌药物选择：大环内酯类，大环内酯类， 青霉素，青霉素， 复发磺胺甲恶唑，复发磺胺甲恶唑， 多西环素，多西环素， 第第1代头孢菌素，代头孢菌素， 新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，如左氧氟沙星， 司帕沙星等司帕沙星等) 2、老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者： 常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，需氧杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，杆菌，金黄色葡萄球菌， 卡他莫拉菌等。卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择： 第第2代头孢菌素，代头孢菌素， 内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺 酶抑制剂，或酶抑制剂，或 联合大环内酯类；联合大环内

13、酯类； 新喹诺酮类新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙如左氧氟沙星，司帕沙 星等星等)。 3、需要住院患者：需要住院患者： 常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 复合菌复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)，需氧，需氧G-杆菌，金黄色葡杆菌，金黄色葡 萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择： (1) 第第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；代头孢菌素单用或联合大环内酯类； (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内 酯类。酯类。 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类

14、或新大环内酯类； (4) 青霉素或青霉素或第第1代头孢菌素，联合喹诺酮类代头孢菌素，联合喹诺酮类 或氨基糖苷类。或氨基糖苷类。 4、重症患者：重症患者： 常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌，需氧肺炎链球菌，需氧G-杆菌，杆菌， 军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜 血杆菌等。血杆菌等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择： (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内内 酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一 联合大环内

15、酯类。联合大环内酯类。 (3) 碳青霉烯类。碳青霉烯类。 (4) 青霉素过敏者选用新青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基喹诺酮类联合氨基 糖苷类糖苷类。 说明：说明： (1) 青霉素中介水平青霉素中介水平(MIC0.1-1.0ug/ml)耐药肺耐药肺 炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂 量量(240万万U，q4-6h)，高水平耐药或存在耐药，高水平耐药或存在耐药 危险因素时应选择头孢噻肟、危险因素时应选择头孢噻肟、 头孢曲松、头孢曲松、 新喹诺酮类；或万古霉素，亚胺培南。新喹诺酮类；或万古霉素，亚胺培南。 (2)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是支气管

16、扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是 常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及 此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。 (3)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素， 或优先选择氨苄西林或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克克 拉维酸。拉维酸。 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性的初始经验性 抗菌治疗抗菌治疗 l轻中症轻中症HAP： l常见病原体：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜肠杆菌科细菌，流感嗜 血杆菌，肺炎链球菌，血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。等。 l

17、抗菌药物选择：抗菌药物选择： l(1) 第第2，3代头孢菌素代头孢菌素(不必包括具有不必包括具有 抗假单胞菌活性者抗假单胞菌活性者) (2) 内酰胺类内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 (3) 青霉素过敏者选用氟青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或喹诺酮类或 克克 林霉素联合大环林霉素联合大环 内酯类内酯类 l重症重症HAP： l 常见病原体：常见病原体： 铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌， MRSA， 不动杆菌，不动杆菌， 肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌， 厌氧菌等。厌氧菌等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：氟氟喹诺酮类或氨基糖喹诺酮类或氨基糖 苷类联合下列药物之一苷类联合下列药物之一 (1)抗假单胞菌抗

18、假单胞菌内酰胺类头孢他啶，内酰胺类头孢他啶， 头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 广谱广谱内酰胺类内酰胺类 /内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制 剂剂(替卡西林替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮克拉维酸，头孢哌酮/舒舒 巴坦，哌拉西林巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南) (4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对MRSA) (5)当估计真菌感染可能时应选用有效当估计真菌感染可能时应选用有效 抗真菌药物。抗真菌药物。 横隔以下的感染：横隔以下的感染： 可选哌拉西林，第可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺代头孢菌素，

19、喹诺 酮类抗菌药物，病情严重可加用氨基酮类抗菌药物，病情严重可加用氨基 糖苷类抗生素；糖苷类抗生素； l腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，应加腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，应加 用甲硝唑；用甲硝唑； l胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮； l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物； l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物；消化道感染：喹诺酮类抗菌药物； （二）根据病原菌（二）根据病原菌 1、脑膜炎双球菌：脑膜炎双球菌： 大剂量青霉素，大剂量青霉素， 氯霉素，氯霉素， 头孢三嗪等；头孢三嗪等； 2、肺炎链球菌：肺炎链球菌： 首选：首选：青霉素青霉素G。 替换：

20、替换：头孢呋辛，头孢呋辛， 头孢克罗，头孢克罗， 头孢羟氨苄，头孢羟氨苄， 头孢氨苄。头孢氨苄。 表、表、 肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别 首选抗生素首选抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟 、 头孢曲松、大环内酯类头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素 青霉素低耐青霉素低耐 MIC 0.121ug/ml 青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H， 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林， 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 克林霉素

21、，多西环素克林霉素，多西环素 青霉素高耐青霉素高耐 MIC 1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类 4、金葡菌：金葡菌： MSSA 首选：首选：苯唑西林单用或联合苯唑西林单用或联合 利福平、庆大霉素利福平、庆大霉素 替代：替代：头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛， 克林霉素，克林霉素， 复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。 MRSA l首选：首选：万古霉素单用或联合万古霉素单用或联合 利福平或奈替米星利福平或奈替米星 l替代替代(需经体外药敏试验需经体外药敏试验)： 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类 壁霉素壁霉素 5、流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌

22、： 首选：首选：第第2，3代头孢菌素，代头孢菌素， 新大环内酯类新大环内酯类 复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。 替代：替代： -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制 剂剂 6、肠球菌肠球菌： (1)尿道感染尿道感染: 首选首选氨苄西林氨苄西林/阿莫西林阿莫西林/青霉素青霉素+/- 氨基糖苷类抗生素。氨基糖苷类抗生素。 替换替换-万古霉素、呋喃妥因、氟喹诺万古霉素、呋喃妥因、氟喹诺 酮类。酮类。 (2）伤口感染，腹腔感染：伤口感染，腹腔感染： 首选首选氨苄西林氨苄西林/青霉素青霉素+/-氨基糖苷氨基糖苷 类抗生素。类抗生素。 替换替换-万古霉素、亚胺培南（粪肠球

23、万古霉素、亚胺培南（粪肠球 菌感染）。菌感染）。 肠球菌 (3）心内膜炎：心内膜炎： 首选首选青霉素青霉素G或氨苄西林或氨苄西林+庆大霉素或链霉庆大霉素或链霉 素。素。 替换替换-万古霉素万古霉素+庆大霉素或链霉素。庆大霉素或链霉素。 (4）万古霉素耐药株的治疗：万古霉素耐药株的治疗： 首选：首选：奎奴普丁奎奴普丁-达福普丁达福普丁 某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮 类敏感，但临床结果不定。类敏感，但临床结果不定。 替换：替换：替考拉宁（大多数耐药）替考拉宁（大多数耐药） 新生霉素新生霉素+环丙沙星或多西环素环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染）呋喃妥因（

24、尿道感染） 氨苄西林氨苄西林+环丙沙星环丙沙星+/-庆大霉素庆大霉素 7、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌 （败血症，肺炎，腹腔感染）（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：首选：亚胺培南亚胺培南 3代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨曲南氨曲南 替换：替换：氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟 8、大肠杆菌、大肠杆菌 （ 败血症，腹腔感染，伤口感染）败血症，腹腔感染，伤口感染） 首选：首选：3代头孢菌素代头孢菌素 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 替换：替换：亚胺培南亚胺培南 氨基糖苷类氨

25、基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多）氟喹诺酮（耐药株多） 第第 1代或代或2代头孢菌素代头孢菌素 氨曲南氨曲南 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 泌尿道感染（大肠杆菌）泌尿道感染（大肠杆菌） 首选：首选：氨苄西林（只限敏感株）氨苄西林（只限敏感株） 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 氨基糖苷类氨基糖苷类 头孢菌素类头孢菌素类 抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类 替换：替换：亚胺培南亚胺培南 氨曲南氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）氟喹诺酮（耐药株增多） 9、产、产ESBL的大肠杆菌、肺的大肠杆菌、肺 炎可雷伯菌炎可雷伯菌 l碳青霉烯

26、类碳青霉烯类 l-内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 l头霉素类头霉素类 l4代头孢菌素，如头孢吡肟代头孢菌素，如头孢吡肟 10、鲍曼不动杆菌、鲍曼不动杆菌 （肺炎，全身感染）（肺炎，全身感染） 首选：首选：亚胺培南亚胺培南 氟喹诺酮氟喹诺酮+/-阿米卡星阿米卡星 氟喹诺酮氟喹诺酮+/-头孢他啶或头头孢他啶或头 孢哌酮孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 替换：替换：头孢吡肟头孢吡肟 哌拉西林哌拉西林 11、铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌 （败血症，肺炎，腹腔感染）（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：首选：哌拉西林哌拉西林+氨基糖苷类氨基糖苷类 替换：替换：氨基糖苷类氨基糖苷类+/-碳青霉烯类碳青霉烯类 或或

27、-头孢他啶头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟 或环丙沙星或环丙沙星 铜绿假单胞菌（尿道感染）铜绿假单胞菌（尿道感染） 首选：首选：氨基糖苷类氨基糖苷类 哌拉西林哌拉西林 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 替换：替换：碳青霉烯类碳青霉烯类 或头孢他啶或头孢他啶 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟 12、阴沟肠杆菌，产气肠、阴沟肠杆菌，产气肠 杆菌（菌血症和肺炎）杆菌（菌血症和肺炎） 首选药：首选药： 碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类 替换药：替换药：3代头孢菌素类代头孢菌素类 或氨曲南或氨曲南 或头孢吡肟或头孢吡肟 l阴沟肠

28、杆菌，产气肠杆阴沟肠杆菌，产气肠杆 菌（尿道感染）菌（尿道感染） 首选：首选：3代头孢菌素类代头孢菌素类 替换：替换：抗假单胞青霉素类抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类碳青霉烯类 13、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌 （1）该菌是广谱抗生素，特别是亚该菌是广谱抗生素，特别是亚 胺培南大量使用后新出现的致病菌；胺培南大量使用后新出现的致病菌； （2）它以天然的外膜通透性差而广它以天然的外膜通透性差而广 泛耐药泛耐药 （3）治疗：治疗： 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸+环丙沙星环丙沙星 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸+SMZ/TMP 14、军团

29、菌：军团菌： 首选：首选：红霉素或联合利福平，环红霉素或联合利福平，环 丙沙星，左氧氟沙星丙沙星，左氧氟沙星 替代：替代：新大环内酯类联合利福平新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平强力霉素联合利福平 15、厌氧菌：厌氧菌： 首选：首选：甲硝唑，甲硝唑， 克林霉素，克林霉素， -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 替代：替代：替硝唑，替硝唑， 氨苄西林，氨苄西林， 阿莫西林，阿莫西林， 头孢西丁头孢西丁 16、真菌：、真菌： 首选：首选：氟康唑，两性霉素氟康唑，两性霉素B（新型（新型 隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌） 替代：替代： 5-氟胞嘧啶氟胞

30、嘧啶(念珠菌，隐球菌念珠菌，隐球菌) 伊曲康唑伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌属，曲霉菌，组织胞浆菌属， 隐球菌属，部分念珠菌隐球菌属，部分念珠菌) 17、巨细胞病毒、巨细胞病毒 首选：首选：更昔洛韦单用或联合静更昔洛韦单用或联合静 脉用脉用 丙种球蛋白丙种球蛋白(IVIG) 替代：替代：磷甲酸钠磷甲酸钠 18、卡氏肺囊虫、卡氏肺囊虫 首选：首选：复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑， 替代：替代：戊烷脒，戊烷脒， 氨苯砜氨苯砜 （三）根据病情严重程度根据病情严重程度 1、败血症：、败血症：联合治疗，常用联合治疗，常用-内酰胺类内酰胺类 抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。 2、

31、粒细胞缺乏伴感染：、粒细胞缺乏伴感染：使用广谱抗生素，使用广谱抗生素， 如头孢他定，亚胺培南等。如头孢他定，亚胺培南等。 3、免疫功能低下伴感染：、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强使用广谱、强 效抗生素。效抗生素。 分类分类 第第1代头孢菌素虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革代头孢菌素虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革 兰阴性菌产生的兰阴性菌产生的-内酰胺酶所破坏，主要用于产青内酰胺酶所破坏，主要用于产青 霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。 第第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定，其抗菌谱较代头孢菌素对多数青霉素酶稳定，其抗菌谱较 第第1代为广，对革兰阴性菌的作用较第代为

32、广，对革兰阴性菌的作用较第1代增强，但代增强，但 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。 第第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳定，对革兰阴性代头孢菌素对多种青霉素酶稳定，对革兰阴性 菌的抗菌活性作用增强，其中某些品种对绿脓杆菌菌的抗菌活性作用增强，其中某些品种对绿脓杆菌 有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。 第第3代头孢菌素：代头孢菌素： 头孢噻肟：头孢噻肟：对对-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌 活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，活性

33、，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌， 产气肠杆菌较差。产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科 高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩 梭状杆菌活性较差；对梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。，肠球菌耐药。 头孢哌酮：头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌和肠杆菌科细 菌的活性多较头孢噻肟等菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对代头孢为弱，对-内酰胺酶稳内酰胺酶稳 定差，难以通过血脑屏障。定差，难以通过血脑屏障。 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌， 葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。 2、老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者： 常见病原体：常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，需氧杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，杆菌，金黄色葡萄球菌， 卡他莫拉菌等。卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：抗菌药物选择